Сосуды

Основная функция системных сосудов — снабжение тканей кислородом и питательными веществами и удаление продуктов их жизнедеятельности. Си­ стема кровеносных сосудов состоит из нескольких параллельных цепей, что обеспечивает возможность перераспределения крови между ними путем ме­ стного изменения сопротивления без изменения среднего давления в аорте и уменьшает общее сопротивление кровотоку в артериальной системе.

Каждый параллельный контур состоит из нескольких последовательных сегментов: 1) "эластического резервуара" — артерий эластического типа; 2) со­ судов сопротивления — артериол; 3) прекапиллярных сфинктеров; 4) "об­ менных", или нутритивных, сосудов — капилляров; 5) емкостных сосудов — венул и вен. Кроме того, в ряде сосудистых бассейнов имеются артериове- нозные шунты. В некоторых органах, например в почке, существуют две последовательные системы капилляров, между которыми находятся сосуды сопротивления.

Сосудистая стенка состоит из:

1) внутренней оболочки (интимы), которая включает: а) эндотелий; б) со­ единительнотканный субэндотелиальный слой; в) внутреннюю эластическую мембрану;

2)      средней оболочки (медии), состоящей из одного или нескольких слоев гладкомышечных клеток. Они располагаются по спирали на эласти­ческой мембране и служат основными продуцентами волокон и основного

вещества соединительной ткани в сосудистой стенке, подобно фибро-бластам в коже;

3) наружной оболочки (адвентиции), представленной соединительной тканью, в которой на границе со средней оболочкой находятся сплетения эфферентных нервных волокон, лимфатические сосуды и сосуды сосудов, питающие стенку.

Эндотелиальные клетки играют важную роль в предотвращении внутри-сосудистого свертывания крови. Это обусловлено следующими механизма­ ми:

1) отрицательным зарядом покрывающего их поверхность гликокалик- са, который способствует отталкиванию отрицательно заряженных тром­ боцитов;

2) инактивацией ферментами клеточной мембраны проагрегантов АДФ и АТФ с образованием тормозящих его агрегацию тромбоцитов аденозина;

3) образованием из арахидоновой кислоты клеточной мембраны под дей­ ствием фермента циклооксигеназы простациклина — простагландина 1₂, ин-гибирующего агрегацию тромбоцитов и оказывающего сосудорасширяющее действие;

4)     синтезом эндотелиальными клетками антитромбина III , который инак-тивирует появляющиеся в кровотоке следы тромбина, и активатора плазми- ногена, инициирующего тромболизис.

При повреждении эндотелия к нему прилипают тромбоциты и может раз­ виваться тромбообразование, чему способствует выделение эндотелиальны­ ми клетками фактора свертывания VII .

Артерии эластического типа — аорта и ее ветви — благодаря высокому содержанию эластических волокон обладают значительной растяжимостью, что дает им возможность выполнять функцию эластического резервуара, или буфера, обеспечивающего преобразование прерывистого выброса крови в аорту в непрерывный кровоток в капиллярах. С уменьшением диаметра артериального сосуда количество мышечных слоев в его медии уменьшается с 40—60 (грудная часть аорты) до 1 (метартериолы).

Следует отметить, что после рождения количество гладкомышечных кле­ ток в сосудистой стенке не изменяется; может меняться лишь их толщина (например, гипертрофия при артериальной гипертензии).

Обладающие наиболее толстой по сравнению с просветом стенкой за счет мышечного слоя артериолы являются основным "запорным краном" систе­ мы кровообращения. Тем самым они: 1) определяют системное сосудистое сопротивление и вследствие этого уровень АД; 2) путем изменения своего тонуса (просвета) регулируют регионарное распределение сердечного вы­ броса между различными органами и тканями; 3) определяют среднее гид­ ростатическое давление в капилляре.

Артериолы имеют диаметр от 20 до 50 мкм и дают начало капиллярам и в некоторых тканях метартериолам (прекапиллярам). Через метартериолы диа­ метром 10—20 мкм кровь либо шунтируется непосредственно в венулы, ми­ нуя капиллярную сеть, либо поступает в капилляры.

Снабженные гладкомышечными сфинктерами конечные участки арте­ риального русла — прекапиллярные сфинктеры — лишены, как правило, центрального вегетативного контроля. Обеспечивая более тонкую, чем артериолы, регуляцию капиллярного кровотока, то есть величины пло­щади поверхности капилляров, доступной для обмена веществ, они прак­ тически не участвуют в регуляции регионарного сосудистого сопротив­ления.

Капилляры состоят из одного слоя эндотелия, расположенного на базаль- ной мембране. Диаметр капилляров колеблется от 5 до 10 мкм, а длина обыч­но составляет 0,5—1 мм. Плотность капилляров в различных тканях варьиру­ ет в зависимости от их метаболической активности. Она наибольшая в миокарде, скелетной мышце и в железах внутренней секреции и наи­ меньшая — в хряще.

Поскольку стенка капилляров лишена гладкомышечных клеток, их диа­ метр определяется главным образом изменениями пре- и посткапиллярного сопротивления.

Хотя в капиллярах находится лишь 5 % ОЦК, благодаря большой площа­ ди своей поверхности они вполне справляются со своей нутритивной функ­цией. Ток крови в капиллярах обеспечивает обмен кислорода, углекислоты, субстратов и продуктов метаболизма, а также воды между плазмой крови и интерстициальной жидкостью.

Интенсивность транскапиллярного обмена определяется:

1) площадью поверхности функционирующих капилляров (в покое они составляют 25—35 % от общего количества); 2) проницаемостью капилляров, которая зависит от количества и размеров их пор. Размеры пор могут увели­ чиваться при сокращении эндотелиальных клеток под действием местных гуморальных факторов.

Венулы и вены являются емкостными сосудами, содержащими более 65 % общего объема крови в системе кровообращения. Являясь системой низкого давления, отличаются от артерий значительно более тонкой мышечной обо­ лочкой, которая совсем отсутствует в стенке посткапиллярных венул. Току крови в них в существенной мере способствует "венозная помпа" — сокра­ щения соседних скелетных мышц, которые сдавливают вены и перемещают кровь к сердцу. Этому способствует наличие в венах клапанов, которые пре­ дотвращают ретроградный ток крови.

Небольшие изменения просвета вен, которые не вызывают существен­ ного изменения сосудистого сопротивления, тем не менее, оказывают зна­ чительное влияние на их емкость и тем самым на венозный возврат крови к сердцу, а следовательно, на сердечный выброс.

Артериовенозные шунты преобладают в коже. Они принимают участие в процессе терморегуляции. Их функциональное значение не ясно.

Легочный кровоток. Основная функция легочного кровотока - доставка крови к легким для газообмена в легочных капиллярах: В отличие от большо­ го круга кровообращения малый круг короче, имеет более низкое давление

и сопротивление и меньший градиент давления между легочной артерией и левым предсердием (около 10 мм рт.ст).

Легкое имеет двойное кровоснабжение: из легочной артерии и брон­ хиальных артерий, которые отходят от аорты. В отличие от системного кро­ вообращения отсутствуют прекапиллярные сфинктеры. Отток крови из сис­ темы бронхиальных артерий через бронхиальные вены идет в легочные вены и частично, через анастомозы, в систему парной вены.

У плода легочный кровоток составляет 10-30 % выброса правого же­ лудочка, который в значительной степени идет в обход нефункциониру- ющих легких через овальное окно и открытый артериальный (Боталло) проток, соединяющий легочную артерию с аортой, к плаценте, где и происходит газообмен. Это обусловлено высоким сосудистым сопротив­ лением легочных артериол нерасправленных легких вследствие толстой медии и извитого хода. При расправлении легких с первым вдохом легоч­ ное сопротивление резко падает, и легочный кровоток возрастает в 3—10 раз. К концу 1-го часа прекращается шунтирование крови справа налево через овальное окно, и по мере повышения парциального напряжения кислорода закрывается артериальный проток. В первые 2 нед в легочных сосудах резко уменьшается толщина медии, параллельно снижаются ЯСС и давление в легочной артерии.

Коронарное кровообращение. Коронарные артерии берут свое начало из синусов Вальсальвы и снабжают кровью сократительный миокард и про­ водящую систему сердца. Их крупные ветви располагаются экстрамураль- но, то есть по наружной поверхности сердца, и образуют интрамураль- ные веточки, которые погружаются в толщу стенки желудочков.

Различают три основные коронарные артерии (рис. 7):

1) правая коронарная артерия по венечной борозде дости­
гает задней поверхности сердца и далее проходит по задней межжелудоч­
ковой борозде. Она снабжает кровью синоатриальный узел (в 55 % случа­
ев), атриовентрикулярное соединение (90 %), миокард правого желудоч­
ка и предсердия, нижне-заднюю стенку левого желудочка. В 80 % случаев
терминальной частью правой коронарной артерии является задняя нис­
ходящая (межжелудочковая) ветвь. Располагаясь в задней межжелудоч­
ковой борозде, она снабжает кровью правый и левый желудочки и зад­
нюю часть межжелудочковой перегородки. Маргинальная ветвь правой
коронарной артерии спускается по боковой поверхности сердца к вер­
хушке и снабжает кровью передне-заднюю поверхность левого желудочка.

Левая коронарная артерия на расстоянии около 2 см от ус­тья делится на две крупные ветви — переднюю нисходящую и огибаю­ щую, которые рассматриваются как отдельные артерии;

2) передняя нисходящая, или передняя межжелудоч­ковая, артерия является прямым продолжением родительской арте­рии. Она спускается по передней межжелудочковой борозде к верхушке сердца, а затем огибает ее и немного поднимается кверху по задней меж­желудочковой борозде. Эта ветвь снабжает кровью преимущественно ле­вый желудочек: передние 2/3 межжелудочковой перегородки, переднюю стенку левого желудочка, правую ножку и передне-верхнюю ветвь левой ножки пучка Гиса. Мелкие правожелудочковые веточки пересекают меж­ желудочковую борозду и несут кровь к узкой полоске правого желудоч­ ка, анастомозируя с системой правой коронарной артерии;

3) огибающая ветвь левой коронарной артерии пересекает основа­ние левого желудочка и располагается на задней поверхности сердца в ве­ нечной борозде. Она кровоснабжает: синоатриальный узел (45 % случаев), атриовентрикулярное соединение (10 %), заднюю поверхность левого желу­ дочка (своей маргинальной ветвью).

От правой коронарной артерии ветви отходят под прямым углом, тогда как от левой — под острым. Предсердия получают кровь из систем всех трех коронарных артерий. Наиболее постоянной и важной для их кровоснабжения является артерия синусового узла.

Анатомическое расположение эпикардиальных артерий сердца может быть гамым разным. В зависимости от их топографии различают три типа крово­ снабжения сердца:

1) правовенечный (правосторонний) тип. Встречается в 50-63 % слу- 1аев. Правая коронарная артерия васкуляризирует не только правые отделы ;ердца, но также за счет своей задней нисходящей (межжелудочковой)

ветви и заднюю поверхность левого желудочка и межжелудочковой пере­ городки. При этом правая коронарная артерия пересекает так называе­ мый "крест" сердца, то есть участок пересечения венечной и межжелу­ дочковой борозд, прикрытый коронарным синусом;

2)      левовенечный (левосторонний) тип. Отмечается у 13-17 % лиц. Ле­вая коронарная артерия за счет своей задней межжелудочковой ветви снабжает кровью почти всю заднюю поверхность сердца, всю межжелу­ дочковую перегородку и верхушку, пересекая "крест" сердца;

3)      сбалансированный тип. Для этого варианта, встречающегося в 20— 33 % случаев, характерно одинаковое участие правой и левой коронарных артерий в кровоснабжении передней и задней стенок желудочков. При этом обе артерии достигают "креста", но ни одна из них его не пересекает.

Разнообразие вариантов анатомического расположения эпикардиальных коронарных артерий обусловливает вариабельность клинического течения и прогноза у больных с одной и той же локализацией окклюзии. Необхо­ димо подчеркнуть, однако, что, независимо от типа кровоснабжения сер­дца, левая коронарная артерия всегда является функционально доминант­ ной, так как своими ветвями кровоснабжает большую часть массы сердца.

Вены сердца возвращают деоксигенированную кровь в сердце. Основ­ ными из них являются:

1)  большая вена сердца. Образуется в результате слияния вен от передней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки, верхушки и частично левого предсердия. Сопровождает переднюю меж­ желудочковую ветвь левой коронарной артерии;

2)         задняя вена левого желудочка. Впадает в большую вену сердца;

3)         средняя вена сердца. Берет начало от вен задней стенки обоих желудочков, межжелудочковой перегородки и верхушки. Сопро­ вождает заднюю межжелудочковую ветвь правой коронарной артерии;

4)         малая вена сердца. Образуется преимущественно из вен пе­ редней поверхности правого предсердия и сопровождает огибающую ветвь левой коронарной артерии.

Все эти вены впадают в коронарный синус, расположенный на задней поверхности сердца в левой половине венечной борозды, который от­ крывается в правое предсердие. Кроме того, в сердце имеется система глубоких вен, которая сообщается непосредственно с полостями сердца с помощью тебезиевых вен и синусоидов.

Сосуды сердца образуют сеть анастомозов, или коллатералей, к кото­ рым относятся:

1) интрамуральные анастомозы между ветвями правой и левой коро­ нарных артерий, между ветвями одной и той же коронарной артерии и одной и той же коронарной вены. В здоровом сердце эти анастомозы от­ носительно слабо выражены, и коронарные артерии в функциональном отношении являются "конечными артериями". Стимулом к новообразова­ нию и расширению коллатералей является гипоксия миокарда;

2) экстракардиальные анастомозы между коронарными артериями Ш артериями, кровоснабжающими перикард, — ветвями внутренних груд J ных, бронхиальных, межреберных, передних медиастинальных и пище-; водных артерий.