Лекарственная (ятрогенная)артериальная гипертензия

Употребление пероральных эстроген- и прогестероисодержащих контрацеп­ тивов относится к частым причинам симптоматической артериальной гипер- тензии. В большинстве случаев она мягкая, реже умеренная, но иногда мо­ жет быть злокачественной. Ее генез не ясен и предположительно связан с увеличением образования субстрата ренина ангиотензиногена. При отмене препарата АД нормализуется медленно — в течение 3 мес и более. Доказано повышение летальности от сердечно-сосудистых заболеваний среди женщин, принимающих пероральные контрацептивы, в связи с чем их назначение больным со стойкой артериальной гипертензией нежелательно.

СЕРДЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ

Сердечная недостаточность представляет собой клинический синдром. В ее основе лежит неспособность сердца как насоса обеспечить снабжение орга­ нов и тканей кровью в объеме, необходимом для их нормального метабо­ лизма. Иными словами, при сердечной недостаточности развивается несоот­ветствие между производительностью сердца и потребностями тканей в кис­ лороде и питательных веществах.

Очевидно, что определение понятия "сердечная недостаточность" весьма нечеткое. Так, не существует удовлетворительного определения "метаболи­ческих потребностей" тканей. Если в качеству критерия считать накопление в них молочной кислоты, то при физической нагрузке это происходит и у здоровых лиц. Отсутствует и достаточно четкая разделительная грань между "чистым" заболеванием сердца и начальными признаками сердечной недо­статочности, которая при нем возникает. Поскольку сердечная недостаточ­ ность является конечным проявлением действия различных патологических и биохимических процессов, более точного патофизиологического или кли­ нического определения этого понятия не существует.

В характеристике понятия сердечной недостаточности следует отметить ряд моментов.

1. В ее основе лежит снижение насосной функции сердца, то есть МОС, несмотря на достаточный венозный приток и. давление наполнения. В этом состоит важное отличие сердечной недостаточности от сосудистой, при ко­ торой уменьшение доставки крови к органам и тканям является результа­том снижения венозного возврата, то есть наполнения сердца, вследствие уменьшения объема внутрисосудистой жидкости или тонуса перифериче­ ских вен.

2. Сердечная и сосудистая недостаточность являются основными разно­ видностями недостаточности кровообращения.Этоболееширо­кое понятие, характеризующееся неспособностью системы кровообращения

(то есть либо сердца, либо сосудов) доставлять органам и тканям необходи­ мое для их нормального функционирования количество крови.

3. Критериями сердечной недостаточности являются: 1) снижение МОС; 2) циркуляторная гипоксия с увеличением артериовенозной разницы по кис­ лороду; 3) венозный застой, то есть повышение давления на путях притока к одному или обоим желудочкам сердца. Важность этого критерия сердечной недостаточности, в отличие от сосудистой, подчеркивается распространен­ ным термином "застойная сердечная недостаточность ". Сле­дует, однако, отметить, что этот термин может иметь разную трактовку и используется иногда в узком смысле для обозначения бивентрикулярной (лево-правожелудочковой) сердечной недостаточности.

4. Сердечная недостаточность означает не только неспособность сердца поддерживать адекватный выброс, но и способность обеспечивать нормаль­ ный его уровень за счет напряжения компенсаторных механизмов, прежде всего повышения КДО и КДД в желудочке в соответствии с механизмом Франка—Старлинга. В первом случае имеет место явная, а во втором — скры­тая, субклиническая, сердечная недостаточность.

5. Снижение насосной функции сердца, то есть МОС, как критерий сер­ дечной недостаточности, может быть как абсолютным, так и относитель­ным. Относительное уменьшение МОС может быть обусловлено первичным повышением метаболических запросов органов и тканей, например, при тиреотоксикозе, или снижением кислородотранспортнои функции крови при анемии. При этом проявления сердечной недостаточности отмечаются при нормальных и даже несколько повышенных величинах МОС. Такие случаи относятся к варианту сердечной недостаточности с высоким МОС. Следует отметить, что для ранних стадий сердечной недостаточности характерен неизмененный уровень МОС в покое, который, однако, не спо­ собен в достаточной степени повышаться при возрастании метаболических потребностей тканей в условиях физического или эмоционального напря­ жения.

6. Сердечную недостаточность следует отличать от миокардиальной. Последняя обусловлена нарушением сократительной функции миокарда и является, таким образом, более узким понятием. Ее причинами могут быть как первичные заболевания миокарда (например, миокардит), так и экстра- миокардиальные факторы — коронарный атеросклероз, вызывающий ише­ мию и некроз кардиомиоцитов, или длительная гемодинамическая пере­ грузка сократительного миокарда при пороках сердца. Миокардиальная не­ достаточность всегда вызывает развитие сердечной недостаточности, но при сердечной недостаточности не обязательно имеется миокардиальная! При­ мерами сердечной недостаточности при неизмененной функции миокарда могут служить острая гемодинамическая перегрузка сердца, например, при разрыве хорды митрального клапана или межжелудочковой перегородки, или такие хронические заболевания, характеризующиеся нарушением наполне­ ния желудочков, как митральный стеноз и констриктивный перикардит.

Эпидемиология. Клинический синдром сердечной недостаточности

отмечается более чем у 1 % населения. Его распространенность увеличивает­ ся с возрастом и достигает 10 % у лиц старше 75 лет ( W . Parmley , 1987, и др.). Сердечная недостаточность является одной из наиболее частых причин гос­ питализации и смерти.

Этиология. Различают причинные и способствующие факторы. Наиболее частыми причинами сердечной недостаточности являются артериальная гипертензия, затем различные формы ИБС, клапанные пороки сердца и некоронарогенные заболевания миокарда. Выявление причинных и способствую­ щих факторов и по возможности их коррекция имеют важное значение для повышения эффективности лечения.