Тампонада сердца

Тампонада сердца, или тампонада перикарда, — это осложнение экссуда- тивного перикардита, при котором давление в перикарде повышается на­ столько, что создает значительное препятствие притоку крови в желудочки и вызывает нарушение их диастолического наполнения. Объем жидкости, который требуется для возникновения тампонады, варьирует в широких пре­ делах, будучи обратно пропорциональным скорости ее накопления и тол­ щине париетального перикарда и прямо пропорциональным толщине стен­ ки желудочка. Она может развиваться чрезвычайно быстро, так как из-за нелинейного характера растяжимости перикарда аккумуляция в его полости небольшого дополнительного количества жидкости при определенных усло­виях может вызывать резкое повышение внугриперикардиального давления.

Этиология. Наиболее частой причиной тампонады сердца является крово­ течение в перикард (гемоперикард) после хирургических операций, травм, включая ятрогенные (перфорация сердца катетером, сердечно-легочная реа­ нимация), при наружном разрыве сердца вследствие инфаркта миокарда, расслоении аневризмы аорты, гемофилии, а также при лечении антикоагу­ лянтами больного с острым перикардитом любого генеза. Реже тампонада осложняет инфекционный перикардит, особенно гнойный или туберкулез­ ный, и выпот неопластического или уремического генеза.

Патофизиология. Тампонада сердца развивается, когда давление в полости перикарда достигает его уровня в полостях сердца в период диастолы. Внача­ ле сдавливаются правые отделы сердца и полые вены, в которых диастоли- ческое давление наименьшее, а затем, по мере дальнейшего роста внутри- перикардиального давления, прогрессирующе повышается диастолическое давление и в левых отделах сердца. При этом происходит выравнивание КДД в обоих желудочках и предсердиях, чего не бывает при миокардиальной не­достаточности, даже резко выраженной. Выраженному застою в системных венах способствует их сдавление внутри полости перикарда и перегиб в мес­ тах впадения в правое предсердие. Особенно затруднен кровоток по печеноч­ ным венам, которые испытывают дополнительное давление извне от пери­ карда, передающееся через диафрагму, что обусловливает более раннее по­ явление асцита, чем периферических отеков. В легких венозный застой, как правило, не возникает, так как поступление крови в них ограничено малым наполнением и выбросом правого желудочка.

При выравнивании диастолического давления в правых и левых отделах сердца значительное влияние на гемодинамику оказывает дыхание, что ле­ жит в основе возникновения парадоксального пульса. Увеличение отрицательной величины внутригрудного давления в фазу вдоха способствует растяжению сдавленного правого желудочка, возрастанию его выброса и по­ступлению крови в легкие. Одновременно расширяются легочные вены, дав­ ление в них снижается, и венозный возврат к левым отделам сердца падает. Наполнение левого желудочка ухудшается также из-за выбухания в его по­ лость межжелудочковой перегородки. В результате на вдохе УОС и АД умень­ шаются, а при выдохе, наоборот, возрастают благодаря притоку к левым отделам сердца дополнительного объема крови, который накопился в легких.

Повышение давления в системных и легочных венах и КДД в желудоч­ках, характерное для нарушений гемодинамики при тампонаде сердца, од­ новременно является важным компенсаторным механизмом, направлен­ ным на обеспечение адекватного наполнения сердца и его выброса. Увеличе­ нию венозного притока способствует и опосредуемое нейрогуморальными механизмами сужение системных вен, а поддержанию МОС — компенса­ торная тахикардия. Несмотря на повышение КДД наполнение желудочков при тампонаде страдает. В далекозашедших случаях происходит снижение КДО и УОС, что, несмотря на артериолярную вазоконстрикцию и рост ОПСС, может приводить к критическому падению АД, гипоперфузии тканей и раз­ витию шока.

Клиника. Проявления тампонады сердца обусловлены малым МОС и зас­ тоем в системных венах.

Жалобы неспецифичны. Наблюдаются одышка, слабость, головокруже­ ние, а при медленном развитии тампонады — также чувство тяжести или боль в надчревной области и в правом подреберье и увеличение живота.

Изменение данных клинического обследования варьируют от признаков от­ носительно умеренного нарушения гемодинамики до развернутой картины шока. Вследствие малого МОС кожа бледная, влажная, пульс час­ тый, малый, диурез снижен. Характерно набухание шейных вен и значительное увеличение Ц В Д. Поскольку повышенное внутри-перикардиальное давление создает препятствие наполнению сердца на всем протяжении сердечного цикла, резкое спадение шейных вен, соответствую­ щее зубцу "у" флебограммы, не выражено, но отмечается в течение корот­ кого периода систолы предсердий (спад "х"). АД имеет тенденцию к сниже­ нию, но в начальных стадиях может сохраняться в пределах свыше 100 мм рт.ст. за счет артериолярной вазоконстрикции.

Важное диагностическое значение имеет парадоксальный пульс вследствие снижения систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст., или 10 %, от исходного, который свидетельствует о выраженных нарушени­ ях гемодинамики. Поскольку физиологическая реакция АД имеет ту же на­ правленность, отличаясь лишь меньшей выраженностью, этот термин нельзя считать удачным. В тяжелых случаях парадоксальный пульс определяется пальпаторно, лучше на сонной артерии, вплоть до полного исчезновения

артериальной пульсации на вдохе. Он не является, однако, патогномонич- ным для тампонады сердца и встречается у ряда больных с констриктивным перикардитом, рестриктивной кардиомиопатией, бронхообструктивным син­ дромом и гиповолемическим шоком.

При остром возникновении тампонады размеры сердца мало измене­ ны, но значительно увеличиваются при относительно медленном накоп­ лении перикардиального выпота. Верхушечный толчок ослаблен, иногда не определяется. Тоны сердца глухие, может сохраняться шум трения перикарда. Добавочные тоны, как и застойные хрипы в легких, не харак­ терны. При хронической тампонаде отмечаются увеличение печени и ас­цит. Последний предшествует периферическим отекам, что имеет важное дифференциально-диагностическое значение.

Диагностика. Изменения на ЭКГ, хотя и распространены, неспецифичны. Отмечаются тахикардия, часто сниженный вольтаж комплекса QRS , упло­ щенные или отрицательные зубцы Т. При большом объеме выпота характер­ на электрическая альтернация, связанная с циклическими движениями серд­ ца в полости перикарда.

При рентгенологическом исследовании размеры тени сердца могут быть самыми разными, хотя чаще увеличены. Пульсация ее ослаблена. Более важ­ ное диагностическое значение имеет отсутствие признаков венозного застоя в легких.

Наибольшую диагностическую ценность имеет эхокардиография, которая позволяет быстро и с высокой точностью выявить выпот в полости перикар­ да и провести дифференциальную диагностику с констриктивным перикар­ дитом и тяжелой миокардиальной недостаточностью. Хотя диагноз тампона­ ды основывается на патофизиологических критериях, ее косвенными эхо- кардиографическими признаками могут быть увеличение амплитуды движе­ ния межжелудочковой перегородки при дыхании, значительное расширение нижней полой вены, сохраняющееся на вдохе, и особенно диастолическое сдавление правых предсердия и желудочка на выдохе, вплоть до полного исчезновения (облитерации) их полостей, что свидетельствует о выравнива­ нии давления в полости перикарда и правых отделах сердца ( G . Reeder , 1989).

Выполнение катетеризации сердца обычно не является необходимым для диагностики тампонады сердца и может отсрочить оказание помощи. В неяс­ных случаях уточнить диагноз позволяет обнаружение повышенных пример­ но до 20—25 мм рт.ст. и более и одинаковых величин диастолического давле­ ния в полости перикарда и всех четырех камерах сердца. Об этом можно косвенно судить по выравниванию "заклинивающего" давления в легочных капиллярах и среднего давления в правом предсердии при правосторонней катетеризации сердца с помощью катетера Сван—Ганца непосредственно у постели больного. На кривой давления в правом предсердии волны "а" и " v " накладываются друг на друга.

Дифференциальную диагностику проводят с другими причинами остро воз­ никшего синдрома малого МОС — гиповолемией, инфарктом миокарда и

другими заболеваниями, протекающими с выраженной миокардиальной недостаточностью, а также массивной ТЭВЛА. Исключить гиповолемию легко позволяет высокое ЦВД. Против левожелудочковой недостаточности свиде­ тельствует отсутствие признаков венозного застоя в легких, ритма галопа и систолического шума относительной недостаточности атриовентрикулярных клапанов, а также выраженной дилатации полостей сердца и их гипокине­ зии. Массивная ТЭВЛА обычно сопровождается характерными изменения­ ми на ЭКГ, однако с уверенностью исключить ее можно лишь после опре­ деления регионарной перфузии и вентиляции легких с помощью радионук- лидного сканирования.

Настораживать в отношении возможности тампонады сердца должно соче­ тание артериальной гипотензии и признаков периферической гипоперфузии со значительно повышенным и прогрессирующе возрастающими ЦВД и та­ хикардией при отсутствии венозного застоя в легких. Подтвердить это пред­ положение позволяет выявление парадоксального пульса, электрической аль­ тернации на ЭКГ и значительного выпота в перикарде при эхокардиографии. Критерием верификации диагноза может служить выравнивание повышенно­ го диастолического давления в правых и левых отделах сердца по данным катетеризации.

Основным осложнением тампонады является шок.

Лечение. Как угрожающее жизни состояние тампонада сердца требует неот­ ложного лечения — перикардиоцентеза. Он показан во всех случаях тампонады и снижения систолического АД более чем на 30 мм рт.ст. от его обычного уровня. Чаще всего перикардиоцентез производят из субксифо- идального доступа или при пункции в четвертом межреберье слева. Особен­ но выраженный клинический эффект дает аспирация первых 25-50 мл жид­ кости.

Средством первой помощи до перикардиоцентеза является обеспечение гемодинамической поддержки наполнения желудочков путем быстрого внут­ ривенного введения жидкости, желательно плазмы крови или коллоидных растворов, со скоростью 100—500 мл/ч. Это особенно важно при невозмож­ ности выполнения пункции перикарда. Мочегонные и другие препараты, снижающие преднагрузку, противопоказаны.

Дальнейшая тактика предусматривает активное лечение основного забо­левания для предотвращения рецидива тампонады. Если же это не удается, в полость перикарда устанавливают катетер для постоянного дренирования и введения лекарственных препаратов. В ряде случаев прибегают к хирургичес­ кому лечению — частичной или полной перикардэктомии.

Прогноз. Нераспознанная тампонада сердца является фатальной. Однако при своевременном оказании помощи ближайший прогноз обычно благо­ приятен. Исключение составляют случаи разрыва сердца, его значительной травмы и расслоения аневризмы аорты. Отдаленный прогноз зависит от ге- неза поражения перикарда.