Особенности клинического течения, диагностики и лечения отдельных форм миокардита

Острые и подострые инфекционные миокардиты

Вирусные миокардиты

Коксаки-вирусный миокардит. Вирусы Коксаки, особенно

группы В (ВЗ и В5), являются самой распространенной при­чиной миокардита, что, возможно, в определенной мере свя­зано с особым сродством с этими возбудителями рецепторов клеточной мембраны кардиомиоцитов. Поражение сердца от­мечается у 5—10 % больных с этой инфекцией ( N . Gorist , 1974).

С помощью современных методов гибридизации и фермен­тативного усиления специально клонированной ДНК, комплементарной к вирусной РНК, последнюю молено обнаружить в эндомиокардиальных биоптатах у 18—47 % больных миокар­дитом ( L . Archard и соавт., 1991; Н. Koide и соавт., 1992, и др.). Эти частицы вирусного генома не способны к репликации, но, вероятно, служат источником стойкой антигенной стиму­ляции, поддерживая аутоиммунные реакции. Именно они, а не прямое цитопатическое действие вируса, лежат в основе поражения миокарда при вирусной инфекции. Об этом сви­детельствует, в частности, тот факт, что воспалительная ин­фильтрация и выраженная альтерация кардиомиоцитов раз­виваются лишь спустя 8—10 дней после заражения мышей вирусами Коксаки В, когда эти возбудители исчезают из ми­окарда (Е. Ф. Бочаров, О. П. Шестенко, 1984; S . Huber и соавт., 1985).

Вирусная инфекция иммунного повреждения миокарда отчасти связана со способностью вирусов вызывать гетеро-генизацию белков в зараженных клетках с образованием неоантигенов, Определенную роль играет также продукция антиидиотипических антител к связывающему антиген уча­стку противовирусных антител, благодаря чему они приоб­ретают способность перекрестно реагировать с белками ви­русных рецепторов на мембране неинфицированных кар­диомиоцитов.

Свидетельством важного значения органоспецифических аутоиммунных механизмов в патогенезе вирусного миокар­дита может служить значительное уменьшение глубины вос­палительного поражения миокарда у зараженных вирусами Коксаки В мышей, которым предварительно была произведе­на тимэктомия или введены антитела к Т-лимфоцитам. При этом показана способность цитотоксических лимфоцитов вы­зывать цитолиз не только инфицированных, но и не заражен­ных вирусами кардиомиоцитов ( P . Lodge и соавт., 1987). У больных вирусным миокардитом значительно чаще, чем у здоровых и больных другими сердечно-сосудистыми заболе­ваниями, обнаруживаются различные циркулирующие анти­тела, специфичные для данного заболевания и пораженного органа. К ним относятся, в первую очередь, антитела к мио­зину ( J . Goldman и соавт., 1995, и др.), введение которого ге­нетически предрасположенным животным вызывает развитие

аутоиммунного миокардита (К. Neu и соавт., 1987), и антите­ла к сердечной изоформе адениннуклеотидного транслокато­ра (Н. Schultheiss и соавт., 1990). Этот фермент митохондрий осуществляет перенос АТФ и АДФ между их матриксом и ци­топлазмой кардиомиоцитов. Антитела к адениннуклеотидно-му транслокатору вызывают снижение содержания макроэр-гических фосфатов в миокарде и, обладая перекрестной ре­активностью с белками кальциевых каналов плазматической мембраны, способствуют также кальциевому повреждению кардиомиоцитов ( L . Chen и соавт., 1995). Опосредуемое эти­ми антителами повреждение миокарда может быть обрати­мым, о чем свидетельствуют частые случаи клинического вы­здоровления больных вирусным миокардитом.

Подверженность развитию иммунного повреждения мио­карда при вирусной инфекции у мужчин больше, чем у жен­щин. Она значительно возрастает в периоды младенчества и беременности, повышается при интенсивных физических на­грузках, плохом питании, воздействии ионизирующего излу­чения, лечении глюкокортикостероидами и предшествовав­шем поражении миокарда.

В воспалительном инфильтрате миокарда преобладают мо-нонуклеары. Часто отмечается сопутствующий острый пери­кардит, что отличает миокардит, вызванный вирусами Кокса-ки группы В, от воспаления миокарда, связанного с другими вирусными инфекциями, протекающими с респираторным синдромом ( G . Sainani и соавт., 1975).

Тяжесть течения миокардита, вызванного вирусами Кокса-ки группы В, может быть различной. В большинстве случаев отмечается легкое, часто субклиническое течение, проявляю­щееся болью в грудной клетке и изменениями на ЭКГ без признаков сердечной недостаточности. Заболевание возника­ет остро, через 1—2 нед после респираторного синдрома. Весьма характерны системные признаки вирусной инфек­ции — повышение температуры тела, миалгия, артралгия, фа­рингит, лимфаденопатия, диарея. Иногда развиваются орхит, менингоэнцефалит. Однако следует отметить, что отсутствие этих системных проявлений у больного миокардитом не ис­ключает его вирусную этиологию. Так, по данным A , Kogon и соавторов (1969), у 49 % больных вирусная инфекция, под-

твержденная путем выделения вируса и серологически, про­текала бессимптомно.

Возможно и тяжелое течение миокардита с кардиомегали-ей и выраженной застойной сердечной недостаточностью, которая может быстро приводить к летальному исходу.

На ЭКГ практически всегда определяются неспецифичес­кие изменения сегмента ST и зубца 7, реже — различные арит­мии и нарушения предсердно-желудочковой проводимости.

В клинической практике диагноз Коксаки-вирусной ин­фекции обычно устанавливают с помощью серологических методов. В сыворотке крови больных выявляют значительно повышенные (более 1:128) титры нейтрализующих или ком-плементсвязывающих противовирусных антител. Однако вы­сокие титры этих антител, более 1:256, обнаруживают и при­мерно у 10 % здоровых лиц ( N . Grist , E . Bell , 1974). Более на­дежным доказательством недавно перенесенной вирусной инфекции является повышение в 4 раза и более титров анти­тел в парных сыворотках, взятых с интервалом 2—3 нед. Вы­деление вирусов в мазках из зева возможно обычно лишь в первые 7 дней после инфицирования, а из кала — в первые 14 дней, что в клинической практике нереально также из-за трудоемкости метода. Современные методы позволяют обна­ружить вирусную РНК и идентифицировать вид возбудителя в биоптатах миокарда, однако пока их используют лишь в на­учных целях. Следует отметить, что связь даже самых надеж­ных признаков недавно перенесенной определенной вирус­ной инфекции с диагностируемым клинически миокардитом, в идеале подтвержденным данными эндомиокардиальной би­опсии, носит вероятностный характер.

Коксаки В-вирусный миокардит в большинстве случаев протекает остро и заканчивается выздоровлением через 1— 2 мес. Летальный исход бывает редко. Возможны рецидиви-рование заболевания через 1—2 года, переход процесса в хронический и исход в дилатационную кардиомиопатию по­сле разрешения активного воспаления в миокарде. По дан­ным проспективных клинических наблюдений, сохранение или прогрессирование кардиомегалии, застойной сердечной недостаточности и патологических изменений на ЭКГ отме­чено у 20—37 % больных, перенесших острый вирусный мио-

кардит ( G . Levy и соавт,, 1988; J . Jiang и соавт., 1992). При­мерно у такого же количества больных развиваются морфо­логические признаки дилатационной кардиомиопатии в тече­ние года — 5 лет после подтвержденного с помощью эндоми-окардиальной биопсии вирусного миокардита (М. Billingham , Н. Tazelar , 1986; P . Quigley и соавт., 1986, и др.). Прямым до­казательством связи части случаев дилатационной кардиоми­опатии с энтеровирусным миокардитом может служить обна­ружение РНК вирусов Коксаки группы В в биоптатах мио­карда у 20—50 % больных с дилатационной кардиомиопатией (М. Satoh и соавт., 1994; S . Fujoka и соавт., 1996, и др.).

Лечение вирусных миокардитов включает покой в острый период заболевания и симптоматическую терапию застойной сердечной недостаточности и нарушений ритма и проводимо­сти. В тяжелых случаях применяют глюкокортикостероидьт, однако сведения об их эффективности противоречивы. Из-за способности усугублять воспалительное повреждение мио­карда в первые 2 нед от начала заболевания нестероидные противовоспалительные средства противопоказаны. В более поздние сроки они, хотя и безопасны, но, по-видимому, не эффективны. Не существует пока и эффективных в отноше­нии лечения миокарда средств противовирусной и иммуно-модулирующей терапии.

Гриппозный миокардит в большинстве случаев протекает субклинически, однако наличие хронических заболеваний сердца может существенно усугублять его проявления. Он развивается обычно через 1—2 нед от начала гриппа и может сопровождаться перикардитом. Клинически проявляется бо­левым синдромом, одышкой, синусовой тахикардией, в не­большой части случаев — признаками бивентрикулярной за­стойной сердечной недостаточности и нарушениями ритма и проводимости вплоть до полной предсердно-желудочковой блокады.

Цитомегаловирусный миокардит, как правило, протека­ет бессимптомно, проявляясь лишь преходящими изменени­ями на ЭКГ, и заканчивается спонтанным выздоровлением. Симптоматичное течение с развитием сердечной недостаточ­ности и признаки генерализованной инфекции возникают обычно лишь на фоне иммуносупрессии — у больных с опухо-

левыми заболеваниями, ВИЧ-инфекцией и после трансплан­тации органов. Может отмечаться сопутствующий геморра­гический перикардит. Диагноз подтверждается при обнару­жении вирусных включений и вирусспецифичной ДНК в биоптатах миокарда, где определяются также очаги лимфо-цитарной инфильтрации и фиброза. В качестве этиотропной терапии используют ганцикловир, который вводят внутри­венно.

Миокардит при ВИЧ-инфекции. Признаки миокардита об­наруживаются на аутопсии у половины больных, т.е. чаще, чем при любом другом инфекционном заболевании. Пример­но у 20 % больных миокардит связан с оппортунистической инфекцией — вирусной (цитомегаловирус, вирус простого герпеса), бактериальной ( Pneumocystis carinii , микобактерии туберкулеза и др.), грибковой (кандидоз, аспергиллез) и вы­званной простейшими. Однако у большинства больных причи­ ной миокардита является собственно вирус иммунодефицита, что подтверждается его выделением из миокарда. Морфологи­ческой особенностью этого варианта миокардита является от­сутствие в воспалительном инфильтрате CD -положительных лимфоцитов (хелперов).

Клинические проявления ВИЧ-миокардита в виде застой­ной сердечной недостаточности с дилатацией полостей сердца, реже — тяжелых желудочковых аритмий отмечаются относи­тельно редко — примерно у 10 % больных. У ряда больных на­блюдается сопутствующий экссудативный перикардит, как ин­фекционный (туберкулезный или вирусный), так и асептичес­кий, который может осложняться тампонадой сердца. Иногда развивается абактериальный тромботический и инфекцион­ный эндокардит.

Исходом ВИЧ-миокардита может быть дилатационная кар-диомиопатия ( S . Каш* и соавт., 1991).

Лечение миокардита при ВИЧ-инфекции неспецифичес­кое, его проводят так же, как при любом вирусном миокар­дите у иммунокомпетентного хозяина. Иммуносупрессивная терапия этого заболевания не разработана. По возможности при наличии показаний проводят этиотропное лечение вызы­вающей мио- и эндокардит специфической оппортунистичес­кой инфекции.