Медикаментозная терапия аритмий

Основными показаниями к медикаментозной антиаритми­ческой терапии являются купирование аритмии или умень­шение выраженности ее симптомов в острых случаях и пре­дупреждение ее повторного возникновения, т. е. вторичная профилактика. С конца 80-х годов сфера длительного приме­нения антиаритмических препаратов значительно сузилась в связи с появлением убедительных доказательств способности профилактической антиаритмической терапии, направленной на предупреждение фатальных желудочковых аритмий, давать прямо противоположный эффект, т.е. повышать летальность больных ИБС, особенно перенесших инфаркт миокарда (ис­следование CAST , 1989, и др.). Это положило начало изучению проаритмических эффектов антиаритмических препаратов (см. ниже) и способствовало повышению настороженности в отно­шении их других побочных свойств, прежде всего кардиоде-прессивных. Параллельно мы стали свидетелями значительного прогресса в области немедикаментозных методов лечения аритмий, что привело к внедрению в клиническую практику катетерной абляции, частой ЭКС и имплантации кардиовер-тера-дефибриллятора. В результате, если еще не столь давно медикаментозные препараты широко назначали при нестой­ких бессимптомных, обнаруживаемых случайно, нарушениях ритма, то в настоящее время основными показаниями к их дли­тельному применению служат мерцательная аритмия и профи­ лактика рецидивов симптоматичной желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков, а также случаи невозможности или безуспешности применения немедикаментозных методов по соответствующим показаниям.

Классификация антиаритмических препаратов и механизмы их действия

В основе фармакологического эффекта антиаритмических

препаратов лежит их непосредственное действие на мембра­ну кардиомиоцитов на уровне ионных каналов и рецепторов: р-адренергических, М₂-холинергических и пуринергических.

До настоящего времени наибольшее распространение со­храняет классификация антиаритмических препаратов в зави­симости от характера вызываемых ими изменений ПД, пред­ложенная более 20 лет назад Е, Vaughan Williams (1970) и дополненная Е. Vaughan Williams , В. Sing (1972) и D . Harrison и соавторами (1981), которая предусматривает разделение их на 4 класса (табл. 22).

К I классу относятся так называемые мембраностабилизи-рующие препараты, блокирующие быстрый ток Na ⁺ внутрь клетки в фазу 0 ПД через потенциалзависимые, так называе­мые быстрые, Na ⁺ -каналы. Это приводит к уменьшению мак­симальной скорости деполяризации клеточной мембраны и величины овершута и как следствие — к предупреждению об­разования ПД и замедлению его проведения. В зависимос­ти от степени влияния на проводимость и продолжительность рефрактерного периода препараты I класса подразделяют на три подгруппы: А, В, С. Препараты IA класса (основные пред­ставители — хинидин, новокаинамид и дизопирамид) умерен­но замедляют проводимость и увеличивают продолжитель­ность рефрактерного периода и ПД в целом (табл. 23), что со-

провождается удлинением интервалов Q —Т и P — Q , а также увеличением ширины комплекса QRS на ЭКГ (табл. 24), К IB классу относятся лидокаин, мексилетин, токаинид, оказываю-щие относительно слабое блокирующее действие на Na ⁺ -кана­ лы неизмененного миокарда, выраженность которого возраста­ет при патологических состояниях, в частности при ишемии. Препараты этой группы вызывают укорочение реполяризации и рефрактерного периода, обычно небольшое, без существен­ных изменений величин интервалов Q —Т и Р—О, а также ши­рины комплекса QRS . Класс 1С включает наиболее сильные блокаторы Na ⁺ -каналов, в основе действия которых лежит значительное замедление проводимости при относительно слабом влиянии на продолжительность реполяризации. На ЭКГ это проявляется увеличением интервала Р—О и ширины комплекса QRS в сочетании со сравнительно небольшим удли­нением интервала О—Г. Основные представители этой груп­пы — относительно новые препараты флекаинид, энкаинид и пропафенон.

Ко II классу антиаритмических препаратов относятся (3-адре- ноблокаторы. Их антиаритмический эффект в основном непря­мой и связан с устранением неблагоприятного влияния катехо-ламинов на электрофизиологические свойства миокарда, что проявляется главным образом уменьшением скорости спонтан­ ной диастолической деполяризации в фазе 4 ПД и удлинением укороченного рефрактерного периода. Вследствие преимуще­ственного влияния на предсердно-желудочковую проводимость препараты способны вызывать удлинение интервала Р— Q без существенных изменений ширины комплекса QRS и продолжи­ тельности интервала О—Т.

III класс объединяет препараты, вызывающие выраженное увеличение продолжительности ПД реполяризации и перио­да рефрактерности. Этот эффект в значительной степени связан с блокадой К⁺ -каналов и выходящего тока К⁺. К ним относятся амиодарон, соталол, бретилий и метаболит новока-инамида N -ацетилновокаинамид.

К IV классу препаратов относятся блокаторы Са^{2 +} -каналов. Блокируя медленный входящий ток Са²⁺ в клетках синусово­го предсердно-желудочкового узлов, где быстрые Na ⁺ -кана­лы отсутствуют, они тормозят деполяризацию в фазу 4 ПД и проведение импульсов, снижая тем самым автоматизм и замед­ляя предсердно-желудочковое проведение. Эти свойства наибо­ лее выражены у верапамила и дилтиазема.

Кроме препаратов, включенных в классификацию Е. Vaug - han Williams , к антиаритмическим средствам относятся также аденозин и сердечные гликозиды.

Антиаритмический эффект аденозина основан на стиму­ляции специфических пуринергических рецепторов А_1г что через посредство внутриклеточной аденилатциклазы активи­рует канал выходящего тока ионов K ⁺ I_K ( _Ado j . Этот ток име­ ет особенно важное значение в клетках синусового и пред­сердно-желудочкового узлов и миокарда предсердий, где он может вызывать выраженную гиперполяризацию. В рабочем миокарде предсердий он способствует ускорению реполяри­зации. Данный канал активируется также при возбуждении М₂-холинорецепторов, и возникающий при этом ток обо­значают 1к{АсЫ- Основным действием аденозина на сердце

является угнетение автоматизма синусового узла и предсерд-

но-желудочковой проводимости,

Сердечные гликозиды дают прямой и косвенный антиарит­мический эффекты. В основе первого лежит повышение внут­риклеточного содержания Са²⁺ как следствие увеличения их обмена на Na ⁺ , концентрация которых в цитоплазме возраста­ет в результате блокады Na ⁺ , К+-АТФазы. Косвенный эффект гликозидов при аритмиях обусловлен вызываемым терапев­тическими дозами повышением активности парасимпатичес­кой части вегетативной нервной системы, что приводит к угне­ тению автоматизма синусового узла и увеличению рефрактер­ного периода предсердно-желудочкового узла. В токсических концентрациях гликозиды увеличивают активность симпати­ческой части вегетативной нервной системы, повышают авто­матизм и способствуют образованию поздних желудочковых последеполяризаций.

Влияние различных антиаритмических препаратов на эле­ктрофизиологические свойства миокарда и вызываемые ими изменения ЭКГ отражено в табл. 23, 24.

Антиаритмический эффект препаратов может изменяться в различных патологических условиях, в частности при гипо­ксии, ишемии, ацидозе, нарушениях электролитного обмена и повышении активности симпатико-адреналовой системы. Это в значительной степени связано с изменением величи­ны мембранного ПП. Так, при повышении внеклеточного со­держания К ⁺ , что наблюдается в условиях ишемии, ацидоза или гиперкалиемии, клеточная мембрана частично деполяри­зуется. Это способно приводить к инактивации части быст­рых Na ⁺ -каналов и как следствие — к уменьшению ампли­туды входящего тока Na ⁺ в фазе О ПД и скорости проведе­ния. В таких условиях дополнительная блокада сохранивших способность к активации Na + -каналов с помощью антиарит­мических препаратов может вызывать более выраженное, чем обычно, замедление проводимости с возникновением одно­направленной блокады и ри-энтри. Гипокалиемия, сопровож­дающаяся исходным увеличением продолжительности ПД, способна облегчать проявление проаритмического эффекта препаратов IA класса, связанного с увеличением продолжи­тельности интервала О—Т. Повышение внутриклеточного со-

держания Са²⁺ при гилеркатехоламинемии создает благопри­ятные условия для образования поздних последеполяризаций. Под действием антиаритмических препаратов на клеточ­ную мембрану наряду с терапевтическим может возникать и проаритмический эффект. Он описан у всех антиаритмических препаратов IA , IB , 1С и III классов, а также у сердечных глико- зидов. По сводным данным литературы, которые приводят P . Podrid и P . Kowey (1996), частота ятрогенного усугубления проявлений аритмий, по данным неинвазивного обследова­ния, достигает 10 % и более и может превышать 30 % при при­менении для его выявления программируемой ЭКС (табл. 25),

Известные проаритмические эффекты антиаритмических препаратов включают:

1) усугубление тяжести течения аритмии в виде:

а)     значительного увеличения частоты ее возникновения;

б)     перехода нестойкой аритмии, в частности желудочко­
вой   тахикардии, в стойкую;

в)     появления рефрактерности аритмии к лечению;

г)      увеличения частоты ритма желудочковой или супра-
вентрикулярной тахикардии, в ряде случаев с появле­
нием нарушений гемодинамики;

д)     облегчения индукции аритмии при ЭФИ (например,
уменьшения количества необходимых для этого им­
пульсов ЭКС);

2) возникновение новой аритмии, в частности:

а)     стойкой мономорфной желудочковой тахикардии;

б)     полиморфной желудочковой тахикардии, прежде всего
типа пируэт;

в)    фибрилляции желудочков;

г)     суправентрикулярной тахикардии.

Ввиду значительной вариабельности естественного течения практически всех видов аритмий отнести увеличение частоты их возникновения, продолжительности и устойчивости за счет ятрогенных факторов можно лишь с той или иной долей ве­роятности, исходя главным образом из временной связи.

Наиболее, хотя и недостаточно, изучены механизмы воз­никновения ятрогенных желудочковых аритмий. Установле­но, что в зоне исходного умеренного замедления антеградной проводимости блокаторы Na ⁺ -каналов, усугубляя ее выра­женность, способны вызывать блокаду проведения импульсов только в одном (антеградном) направлении, что создает усло­вия для возникновения ри-энтри. Этому может способство­вать также усугубление гетерогенности продолжительности рефрактерного периода в различных участках миокарда при его удлинении под влиянием препаратов IA , 1С и III классов (кроме амиодарона). Увеличение продолжительности ПД по­вышает опасность развития ранних последеполяризаций и желудочковой тахикардии типа пируэт {см. в соответству­ющем разделе этой главы). Факторами риска индукции тяже­лых желудочковых аритмий являются удлинение интервала О—Т, особенно в сочетании с гипокалиемией (для желудочко­ вой тахикардии типа пируэт), выраженная систолическая дисфункция левого желудочка, перенесенная ранее стойкая желудочковая тахикардия и наличие ишемии миокарда. Как было показано в экспериментальной модели инфаркта миокар­ да, создание коронарной окклюзии на фоне лечения блокато-

рами Na ⁺ -каналов сопровождалось повышением частоты фи­брилляции желудочков ( S . Nattel и соавт., 1981, и др.). Следу­ет отметить, что индукция аритмии одним из антиаритмичес­ких препаратов не означает, что ее обязательно вызовут и другие препараты, даже того же класса, хотя риск получения сходного ятрогенного эффекта в подобных случаях в той или иной степени повышен.

Способность антиаритмических препаратов, применяемых для лечения суправентрикулярных аритмий, усугублять по­следние мало изучена, а ее частота остается неизвестной. Четкая причинная связь установлена только для следующих случаев:

а) эктопической предсердной тахикардии с предсердно-желудочковой блокадой или без нее при применении сердеч­ных гликозидов;

6} увеличения частоты желудочкового ритма при предсерд-ных аритмиях под влиянием блокаторов Na ⁺ -каналов как ре­зультат уменьшения частоты ритма предсердий и степени скрытого предсердно-желудочкового проведения импульсов;

в) увеличения частоты желудочкового ритма у больных с синдромом Вольффа—Паркинсона—Уайта в результате улуч­шения проводимости по добавочному проводящему пути, вы­зываемого сердечными гликозидами и блокадой проведения через предсердно-желудочковый узел.

Кроме нарушений ритма, антиаритмические препараты могут вызывать клинически значимые нарушения проводи­мости с развитием периодов остановки синусового узла, предсердно-желудочковой блокады и блокады ножек пучка Гиса. Частота возникновения последней при использовании препаратов IA и 1С классов возрастает с увеличением ЧСС, так как при этом увеличивается замедление внутрижелудоч-ковой проводимости. Этот эффект наиболее выражен у пре­паратов 1С класса с медленной кинетикой обратного разви­тия блокады Na ⁺ -каналов (см. ниже). Появление расширен­ных и в ряде случаев аберрантных комплексов QRS на фоне лечения может создавать ошибочное впечатление желудочко­вой тахикардии.

По мере накопления информации о механизмах возникно­вения аритмий и воздействия на них антиаритмических пре-

паратов стали очевидными недостатки классификации Е. Vaughan Williams . Так, в ней отсутствует единый подход к группировке препаратов, которые классифицируются одно­временно по типам блокируемых ионных каналов ( I и IV классы), рецепторов ( II класс) и изменениям электрофизио­логических показателей ( III класс). При этом ряд препаратов обладает свойствами нескольких классов, например амиода-рон — свойствами всех 4 классов, пропафенон — свойствами I и II классов, что не нашло отражения в данной классифика­ции. Недостатком классификации Е. Vaughan Williams являет­ся также неполный охват существующих препаратов и меха­низмов их действия. Как уже было сказано, не представле­ны аденозин, сердечные гликозиды, М^-холиномиметики и не учитывается возможность достижения антиаритмического эф­фекта не только путем блокады каналов и рецепторов, но и их стимуляции, например стимуляции пуринергических ре­цепторов аденозином.

Этих недостатков лишена систематизация антиаритмичес­ких препаратов Европейского общества кардиологов 1991 г., известная под названием Сицилийский гамбит, в котором нашли отражение место встречи создавшей ее рабочей груп­пы и оригинальность подхода. В классификации максимально полно описано влияние каждого из лекарственных средств на ионные каналы, рецепторы и мембранные насосы (табл. 26) и систематизированы накопленные к настоящему времени сведения об электрофизиологических механизмах отдельных аритмий, их уязвимых электрофизиологических параметрах, ионных токах {рис. 37) и мембранных рецепторах, медикамен­тозное воздействие на которые обеспечивает оптимальную мо­дификацию уязвимого параметра и тем самым — подавление и предупреждение данной аритмии наиболее рациональным путем (табл. 27). Такой подход открывает возможности для пе­рехода от эмпирического применения антиаритмических пре­паратов к их индивидуализированному и научно обоснован­ному назначению.

Как видно из данных табл. 27, хотя число вариантов меха­низмов аритмий невелико, их определение в ряде случаев требует применения ЭФИ (см. выше) и даже при этом иногда сопряжено с большими трудностями. С наибольшими слож-

Входящие токи :

If -

NS

l_Na — быстрый входящий ток Na + через быстрые потенциалзависимые Ыа ⁺ - каналы . Активируется при деполяризации мембраны до определенного порогового уровня . Обеспечивает ее быструю деполяризацию ( фаза О ПД ) и проведение импульса в клетках миокарда предсердий , желудочков и в волокнах Пуркинье ; входящий ток Na    через относительно неспецифический катионный канал . Активируется при значительной поляризации мембраны клеток синусового и предсердно - желудочкового узлов и Гиса — Пуркинье , обеспечивая их деполяризацию в фазе О ПД ( пейсмекерный ток ). Находясь в прямой зависимости от уровня внутриклеточного цАМФ , увеличивается при стимуляции р - адренорецепторов миокарда и уменьшается при стимуляции М ₂ - холинорецепторов ; неспецифический входящий ток Na ⁺ через неселективный канал , активируемый с участием Са ²⁺ только в патологических условиях , главным образом при кальциевой перегрузке цитоплазмы . Принимает участие в образовании поздних деполяризаций ;

1 оа _1_ — входящий ток Са ²⁺ через Са ²⁺ - каналы L - типа . Активируется при деполяризации клеток до определенного порогового потенциала . В клетках синусового и предсердно - желудочкового узлов , где быстрые Ыа +- каналы отсутствуют , обеспечивает деполяризацию и проведение импульсов . В клетках миокарда предсердий , желудочков и в волокнах Гиса — Пуркинье ответственен за образование плато ПД и выход Са ²⁺ в цитоплазму из саркоплазматического ретикулума . Подобно If увеличивается при стимуляции р - адренорецепторов и уменьшается при стимуляции М 2- холинорецепторов ;

qq — j — входящий ток Са ²⁺ через кальциевые каналы Т - типа , присущие главным образом клеткам проводящей системы сердца . Активируется при уменьшении электроотрицательности мембранного потенциала до определенного уровня . Участвует в обеспечении поздней стадии деполяризации в фазе 4 ПД . Выходящие токи :

1 _К    —    выходящий ток К ⁺ через медленно активируемые потенциалзависимые К ⁺ - каналы . Активируется в фазу плато ПД . Основной ток , обеспечивающий реполяризацию в клетках рабочего миокарда и проводящей системы сердца . В последних вследствие замедленного уменьшения после окончания реполяризации участвует в деполяризации в фазе 4 ПД . Увеличивается при стимуляции р - адренорецепторов и блокаде М ₂ - холинорецепторов . к ( Асп ) — выходящие токи К ⁺ , канал которых активизируется при возбуждении М 2- холинорецепторов посредством G - белков . Прекращается во время деполяризации . Имеет особенно важное значение в клетках синусового и предсердно - желудочкового узлов и миокарда предсердий . Его канал активизируется также при возбуждении пуринергических рецепторов , вследствие чего данный ток обозначают также как ( ( Ado )

ностями приходится сталкиваться при распознавании ри-энт-ри с различной протяженностью возбудимого участка в его це­пи. При его значительной протяженности программируемая ЭКС позволяет выявить феномен вовлечения ( entrainment ), что не характерно для ри-энтри с коротким возбудимым участ­ком в цепи. В ряде случаев концепция модификации уязви­мых параметров применительно к лечению аритмий оказалась чересчур упрощенной, в частности, это касается рекомендаций использования для удлинения рефрактерного периода только блокаторов К⁺ -каналов. В то же время известно, что этот эф­фект достигается также с помощью блокаторов Na ⁺ -каналов, особенно с замедленной кинетикой, одновременно с вызывае­мым ими угнетением проведения, благодаря чему препараты этой группы с успехом применяют в клинической практике для купирования мерцательной аритмии и вариантов желудоч­ковой тахикардии с коротким возбудимым участком в цепи ри-энтри. В целом же, как будет показано ниже, рекоменда­ции Сицилийского гамбита достаточно хорошо согласуются с общепринятыми представлениями о наиболее эффективных средствах лечения отдельных видов аритмий, выработанными эмпирическим путем.

В основе неадекватной синусовой тахикардии, обусловленной повышением нормального автоматиз-м а, лежит ускорение деполяризации в фазу 4 ПД за счет уве­личения входящих токов Na ⁺ ( I_f ) и Са²⁺ Pea —- T ^см- Р^ис- 37). Поскольку в большинстве случаев это происходит под влия­нием симпатико-адреналовой системы, для лечения этой аритмии, кроме блокаторов Са^{2 +}-каналов, рекомендуют ис­пользовать р-адреноблокаторы, что соответствует общепри­нятой тактике. В качестве альтернативного подхода Сици­лийский гамбит предлагает активацию выходящего тока К+ путем возбуждения М₂-холинорецепторов — IjqAch ) ^что Од­ нако, не нашло применения на практике.

Патологический автоматизм лежит в основе двух видов аритмий — эктопической предсердной тахи­кардии и ускоренного идиовентрикулярного рит-м а. Его основной причиной является ишемия, вызывающая частичную деполяризацию клеточной мембраны в состоянии покоя, вследствие чего генерирование импульсов возбужде­ния эктопическим очагом зависит главным образом от балан­са между входящим током Са²⁺ и выходящим током К ⁺ , а не от тока Na + If , который резко уменьшен. Воздействие на уязвимые параметры предусматривает блокаду медленных Са²⁺— и быстрых Na ⁺ -каналов ( I ^ a — l ^и W ) ^с помощью вера- памила, дилтиазема и антиаритмических препаратов I класса, эффективность которых подтверждена на практике. Для купи­рования эктопической предсердной тахикардии теоретически обоснованным представляется также увеличение поляризации клеточной мембраны путем увеличения lK ( Ach ) ^c помощью сер­ дечных гликозидов, обладающих свойствами М₂-агонистов. Однако опыт их применения в таких случаях в клинике огра­ничен.

Развитие желудочковой тахикардии типа пируэт в большинстве случаев обусловлено триггерной актив­ностью вследствие ранних последеполяризаций, возникновению которых способствует удлинение ПД. Эти факторы являются уязвимыми параметрами данной аритмии. Для воздействия на них при редком сердечном ритме пред­лагается увеличить выходящий ток К⁺ (1_К) путем стимуляции [3-адренорецепторов и блокады М₂-холинорецепторов. Первое,

однако, может дать обратный эффект за счет усиления тока Са² + . Непосредственное подавление ранних последеполяри-заций, обусловленных преобладанием входящих ионных то­ков над выходящими, согласно рекомендациям Сицилийско­го гамбита, достигается путем блокады медленного тока Са^{2 +} непосредственно и, при отсутствии брадикардии, — с помощью (3-адреноблокаторов и блокаторов тока Na ⁺ ( Ijsra ) - Применение для блокады I_Na антиаритмических препаратов I класса обосновано также в случаях развития желудочковой тахикардии типа пируэт вследствие ри-энтри. Настоящие рекомендации в целом соответствуют клиническим наблюде­ниям об эффективности при этой аритмии увеличения ЧСС, а при отсутствии брадикардии — (3-адреноблокаторов и пре­паратов IB класса.

Поздние последеполяризации вследствие пере­грузки клеток Са²⁺ и Na ⁺ , в том числе в результате актива­ции неспецифического входящего тока I_NS , служат основным механизмом возникновения аритмий, вызываемых сер­дечными гликозидами,—от желудочковой экстрасис-толии до желудочковой тахикардии. Для воздействия на эти уязвимые параметры Сицилийский гамбит рекомендует использовать блокаторы Са²⁺- и Na ⁺ -каналов, что дает хоро­ший эффект на практике. С поздними последеполя-ризациями связан также редкий вариант желудоч­ковой тахикардии, возникающей при физической нагрузке при отсутствии органических изменений сердца. Такая тахикардия подавляется путем уменьшения кальциевой перегрузки клеток с помощью блокаторов Са^{2 +}-каналов или уменьшения образования цАМФ, вызываемого катехолами-нами, при применении (3-адреноблокаторов и аденозина.

Ри-энтри лежит в основе образования множества супра-вентрикулярных и желудочковых аритмий. При значи­тельной протяженности возбудимого участка в цепи ри-энтри, что характерно для всех случаев трепе­тания предсердий I типа и предсердной тахикар­дии типа ри-энтри, уязвимым параметром является проводимость и возбудимость рабочего миокарда предсердии. Поэтому для подавления этих аритмий рекомендуют прово­дить блокаду быстрого входящего тока Na ⁺ с помощью анти-

однако, может дать обратный эффект за счет усиления тока Са^{2 +} . Непосредственное подавление ранних последеполяри-заций, обусловленных преобладанием входящих ионных то­ков над выходящими, согласно рекомендациям Сицилийско­го гамбита, достигается путем блокады медленного тока Са²⁺ непосредственно и, при отсутствии брадикардии, — с помощью р-адреноблокаторов и блокаторов тока Na ⁺ (1^_а)-Применение для блокады I_Na антиаритмических препаратов I класса обосновано также в случаях развития желудочковой тахикардии типа пируэт вследствие ри-энтри. Настоящие рекомендации в целом соответствуют клиническим наблюде­ниям об эффективности при этой аритмии увеличения ЧСС, а при отсутствии брадикардии — р-адреноблокаторов и пре­паратов IB класса.

Поздние последеполяризации вследствие пере­грузки клеток Са²⁺ и Na ⁺ , в том числе в результате актива­ции неспецифического входящего тока I_NSf служат основным механизмом возникновения аритмий, вызываемых сер­дечными гликозидами,—от желудочковой экстрасис-толии до желудочковой тахикардии. Для воздействия на эти уязвимые параметры Сицилийский гамбит рекомендует использовать блокаторы Са^{2 +} - и Na ⁺ -каналов, что дает хоро­ший эффект на практике. С поздними последеполя-ризациями связан также редкий вариант желудоч­ковой тахикардии, возникающей при физической нагрузке при отсутствии органических изменений сердца. Такая тахикардия подавляется путем уменьшения кальциевой перегрузки клеток с помощью блокаторов Са²⁺-каналов или уменьшения образования цАМФ, вызываемого катехолами-нами, при применении р-адреноблокаторов и аденозина.

Ри-энтри лежит в основе образования множества супра-вентрикулярных и желудочковых аритмий. При значи­тельной протяженности возбудимого участка в цепи ри-энтри, что характерно для всех случаев трепе­тания предсердий I типа и предсердной тахикар­дии типа ри-энтри, уязвимым параметром является проводимость и возбудимость рабочего миокарда предсердий. Поэтому для подавления этих аритмий рекомендуют прово­дить блокаду быстрого входящего тока Na ⁺ с помощью анти-

аритмических препаратов IA и 1С классов, которые хорошо зарекомендовали себя при лечении таких больных в клинике. Исходя из электрофизиологических механизмов, необъясни­мой остается эффективность при данном варианте предсерд-ной тахикардии р-адреноблокаторов.

Мерцание и трепетание предсердий II типа относятся к аритмиям, обусловленным зависимым от Ыа⁺-каналов ри-энтри с короткой протяжен­ностью возбудимого участка в его цепи. Их уязви­мым параметром является рефрактерный период миокарда предсердий, который, согласно рекомендациям Сицилийско­го гамбита, следует удлинять, что позволит увеличить длину волны ри-энтри и, уменьшив количество этих волн ниже кри­тического, купировать мерцание и трепетание. Этот эффект достигается с помощью блокады К⁺-каналов (1_к) препаратами III класса, высокая эффективность которых проверена на прак­ тике. Однако кроме амиодарона и соталола у таких больных весьма эффективны также некоторые блокаторы Na ⁺ -каналов, особенно хинидин, новокаинамид, дизопирамид и флекаи-нид, что можно объяснить присущей им дополнительной спо­собностью блокировать К ""-каналы и существенно увели­чивать рефрактерный период за счет собственно блокады Na ⁺ -каналов в коротких сердечных циклах.

Как известно, предсердно-желудочковая узловая тахикардия хорошо купируется с помощью блокаторов Са²⁺-каналов, что соответсвует ее характеристике в Сици­лийском гамбите как аритмии типа ри-энтри, зависимой от Са^{2 +}-каналов, и р-адреноблокаторов. Имеются основания считать, что проведение импульсов в антеградном направле­нии чувствительно к блокаторам Са^{2 +}-каналов, а в ретро­градном — к блокаторам Na ⁺ -каналов.

При ортодромной реципрокной предсердно-желу-дочковой узловой тахикардии возбудимый участок в цепи ри-энтри может быть как длинным, так и коротким. В первом случае возможно существование двух уязвимых па­раметров проводимости через предсердно-желудочковый узел, зависящей от медленного тока Са²+_Г и проводимости через добавочный проводящий путь, зависящей от быстрого тока Na ⁺ . Соответственно лечение должно быть направлено

на блокаду Ic_a — L ^или W - При небольшой протяженности

возбудимого участка уязвимым параметром является ре­фрактерный период добавочного пути. В этом случае целью антиаритмической терапии является его удлинение путем блокады выходящего тока К⁺. Правильность рекомендаций Сицилийского гамбита подтверждает высокая эффектив­ность блокаторов Са²⁺-каналов и препаратов 1А_Г 1С и III классов при ортодромном варианте этой аритмии.

Желудочковая тахикардия может иметь несколько электрофизиологических механизмов. Самым распростра­ненным является механизм, зависимый от Na +-каналов ри-энтри. Этот механизм наиболее характерен для больных с хронической ИБС. При значительной протяженности возбуди­мого участка в цепи ри-энтри уязвимым параметром являет­ся проводимость, и лечение предусматривает ее угнетение пу­тем блокады I_Na , что достигается с помощью препаратов IA , IB и 1С классов. Если возбудимость сохраняется лишь на корот­ком отрезке цепи ри-энтри, оптимальный антиаритмический эффект должно обеспечивать удлинение рефрактерного пери­ода путем блокады 1_к. В таких случаях препаратами выбора являются амиодарон и соталол. Эти рекомендации Сицилий­ского гамбита полностью соответствуют результатам, полу­ченным при эмпирическом применении обеих групп препара­тов, которые показали их способность эффективно подавлять желудочковую тахикардию.