Дифференциальная диагностика заболеваний сопровождающихся сердечным шумом

Шум в перикардиальной области является очень распространенным феноменом. Различные шумы определяются в любом возрасте не только у боль­шинства больных с различными сердечно-сосудис­тыми заболеваниями, но и у значительной части лиц без видимой кардиальной патологии и при ряде внесердечных заболеваний. Неверная оценка гене-за шума может быть причиной как гиподиагности-ки заболеваний сердца и сосудов, так и их гиперди­агностики, причем последняя встречается значи­тельно чаще.

В терминологии, используемой для характеристи­ ки сердечных шумов, существует путаница, связан­ная главным образом с различной трактовкой поня­тий физиологический, функциональный и пато­ логический шумы. Наиболее целесообразной явля­ется классификация шумов, предложенная P . White (1942) и W . Ionash (1966).

1. Физиологические шумы. Определяются при отсутствии видимой структурной и функцио­нальной патологии сердечно-сосудистой системы. Си­ ноним невинные шумы, вероятно, следует при­знать более удачным, так как в понятие физиологи­ ческие ряд авторов включают также шумы, связан­ные с гиперкинетическими состояниями. Физиоло­гические (невинные) шумы можно подразделить на: 1) внутрисердечные и внутрисосудистые; 2) внесер-дечные. Внутрисердечные шумы образуются главным образом в выносящем тракте левого или правого же­лудочка в период систолы. К внутри сосудистым не­ винным шумам относятся венозный шум волчка над

яремной веной и шумы над чрезмерно васкуляризованным зобом и гиперемированной в период лактации молочной же­лезой. Они носят характер непрерывных, так как связаны с изменениями условий кровотока в соответствующих сосудах и в период систолы, и в период диастолы. Основным внесер-дечным и внесосудистым шумом является кардиореспира-торный.

2. Патологические шумы. Связаны с различными на­рушениями структуры и (или) функции сердца и сосудов, причем дисфункция последних может бвпъ обусловлена вне-сердечной патологией. К основным причинам патологических шумов относятся:

1)  органические приобретенные (ревматические и нерев­матические) и врожденные пороки клапанов, т. е. структур­ные аномалии вследствие их первичного поражения, вызыва­ющие стеноз или (и) недостаточность;

2)  препятствие изгнанию крови из левого или правого же­лудочка, не связанное с патологией клапанов. Характерно для подклапанного и надклапанного стеноза аорты и легочной ар­терии. Подклапанный стеноз аорты может быть мембраноз-ным (в виде диафрагмы) и мышечным. Последний обусловлен главным образом асимметричной гипертрофией межжелудоч­ковой перегородки как формой гипертрофической кардиомио- патии. Еще одна, значительно более редкая форма этого за­болевания, так называемая мезовентрикулярная обструкция левого желудочка, вызывает препятствие изгнанию на уровне его средней трети. Мышечный подклапанный (так называе­мый инфундибулярный) стеноз легочной артерии встречается при некоторых ВПС. К этой группе можно отнести также шу­мы при коарктации аорты и врожденном стенозе крупной ветви легочной артерии;

3)  патологическое шунтирование крови — внутри- и вне-сердечное. Чаще всего отмечается при ВПС, но может быть и приобретенной аномалией, например при артериовенозном соустье;

4)  дисфункция клапанов, обусловленная дилатацией желу­дочков или дисфункцией сосочковых мышц. Дилатация желу­дочков, главным образом вследствие сердечной недостаточно­сти любого генеза, — частая причина так называемой относи-

тельной недостаточности митрального и трехстворчатого кла­панов вследствие дилатации их колец. Значительно реже рас­ширение желудочков может вызывать развитие относитель­ного стеноза предсердно-желудочковых клапанов, главным образом митрального. Дисфункция сосочковых мышц вслед­ствие их ишемии или некроза с исходом в склероз — доволь­но частая причина систолического шума у больных с разны­ми формами ИБС. Некоторые авторы называют такие шумы функциональными;

5) дилатация аорты и легочной артерии при атеросклерозе аорты, ее аневризме, системной артериальной легочной ги-пертензии, идиопатическом расширении легочной артерии — причина относительного стеноза полулунных клапанов;

6) увеличение объема и (или) скорости кровотока через не­измененные клапаны. Применительно к этим шумам в лите­ратуре можно встретить термин функциональные. Во избе­жание путаницы с шумами при относительной недостаточно­сти клапанов и их стенозе мы считаем нецелесообразным ис­пользовать этот термин. Такие шумы могут отмечаться при:

а)   внесердечных заболеваниях и состояниях, сопровожда­
ющихся увеличением МОС; тиреотоксикозе, анемии, лихо­
радке, беременности и др.;

б) периферических артериовенозных фистулах;

в)   таких заболеваниях сердца, как дефект межпредсердной
перегородки, который сопровождается повышением кровото­
ка через клапан легочной артерии в период систолы, а в ря­
де случаев — через трехстворчатый клапан в период диасто­
лы, полная предсердно-желудочковая блокада, выраженная
недостаточность аортального клапана вследствие увеличения
кровотока через этот клапан в период систолы, дефект меж­
желудочковой перегородки, открытый артериальный проток,
недостаточность митрального клапана вследствие увеличения
скорости кровотока через митральный клапан в фазу быстро­
го наполнения желудочков;

7)  деформации грудной клетки, вызывающие появление турбулентного кровотока через клапаны легочной артерии (синдром прямой спины, pectus excavatum и др.);

8)  трение листков перикарда при сухом (фибринозном) и в ряде случаев при экссудативном перикардите.

Для установления причины шума прежде всего оценивают, в какую фазу сердечного цикла он выслушивается — в пери­од систолы, диастолы или одновременно в оба периода. Это может представлять сложность только при выраженном ос­лаблении тонов, что бывает крайне редко. Типичным приме­ром может служить стеноз устья аорты у тучного пожилого больного. Сориентироваться в этих случаях помогают тща­тельная аускультация над основанием сердца, прежде всего над легочной артерией, где обычно удается выслушать S ₂ , и пальпация пульса на лучевой или сонной артерии. Ценную информацию дает уточнение, какую часть систолы или диа­столы занимает шум. При этом среди систолических шумов различают шумы изгнания, образующиеся при антеградном токе крови в выносящем тракте желудочков, и шумы регур-гитации, образование которых связано с током крови в рет­роградном направлении через предсердно-желудочковые кла­паны или дефект в межжелудочковой перегородке. Шумы ре-гургитации, в свою очередь, могут быть пансистолическими, или голосистолическими, ранними и поздними систолически­ми. Такое уточнение характера систолического шума умень­шает число подлежащих дифференциальной диагностике за­болеваний, но, к сожалению, часто оказывается невозмож­ным в силу как объективных причин (например, при тахикар­дии), так и из-за недостаточного опыта врача. Значительно легче различить прото-, мезодиастолический и пресистоличе-ский шумы, что может служить надежным подспорьем при проведении дифференциальной диагностики. При выслуши­вании систоло-диастолического шума перед поиском его при­чины следует убедиться, что он является истинно непрерыв­ным, а не состоит из двух отдельных шумов, как, например, при комбинированном пороке аортального клапана.

Следующим этапом после оценки характера шума в зави­симости от фазы сердечного цикла является определение его эпицентра, которым может быть область аускультации мит­рального клапана, трехстворчатого клапана, клапанов аорты и легочной артерии и третье-четвертое межреберье у левого края грудины. В ряде случаев, однако, определить эпицентр шума точнее, чем область основания или верхушки сердца, не удается. Место наилучшего выслушивания шума в основ-

ном совпадает с местом его образования, что, однако, не яв­ляется строго обязательным, Так, например, протодиастоли-ческий шум недостаточности аортальных клапанов лучше всего слышен не в проекции клапана, а в третьем-четвертом межреберье слева у грудины.

Ценную для распознавания причины шума информацию дает наличие или отсутствие его проведения и область такой иррадиации. Большинство шумов, обусловленных органичес­кими пороками сердца, имеет типичную иррадиацию, кото­рая чаще всего соответствует направлению вызывающего их потока крови. Классическим примером может служить про­ведение систолического шума недостаточности митрального клапана в подмышечную область, а систолического шума сте­ноза устья аорты — на сонные артерии. При этом существен­ное влияние на величину зоны иррадиации оказывают интен­сивность шума и характер сред, через которые он проводит­ся. Так, костная ткань способствует распространению шума в отдаленные области, тогда как жировая ткань, жидкость и воздух приглушают звук.

Важное значение для дифференциальной диагностики имеет интенсивность шума. Значительная громкость шума (от III до VI степени, по S . Levine , 1958; см. т. I , главу 4) и на­ личие кошачьего мурлыканья, как правило, свидетельству­ют о наличии органического порока сердца. В то же время меньшая интенсивность шума не обязательно указывает на отсутствие такой органической патологии. Это касается и продолжительности шума и обусловлено тем, что оба параме­тра тесно коррелируют со скоростью тока крови, который вы­зывает шум. Поэтому резко выраженная регургитация крови через митральный клапан при его недостаточности или зна­чительный объем лево-правого шунта при дефекте межжелу­дочковой перегородки больших размеров часто вызывают от­носительно слабый шум, который может лишь с трудом улав­ливаться. Звучность многих шумов, обусловленных органиче­скими пороками клапанов, резко ослабевает при уменьшении МОС вследствие сердечной недостаточности.

Весьма ограничено и дифференциально-диагностическое зна­ чение постоянства и изменчивости шума. Физическая нагруз­ка и повышение температуры тела вызывают усиление боль-

шинства шумов, как невинных, так и патологических. Хотя последние в меньшей степени зависят от положения тела и дыхания, чем физиологические шумы, это отличие весьма от­носительно. Ценную для дифференциальной диагностики ин­формацию может дать использование при аускультации спе­циальных приемов, приведенных в т. 1.

Определение тембра (дующие, скребущие, рокочущие шу­мы), тональности (грубые и нежные шумы) и высоты звука часто весьма субъективно и обычно мало используется при дифференциальной диагностике.

Не меньшее, а иногда большее, по сравнению с оценкой различных характеристик шума, значение для установления причины шума имеют данные других клинических методов исследования сердечно-сосудистой системы, а также резуль­таты инструментальных методов диагностики. Это прежде всего характер изменений тонов, наличие или отсутствие увеличения размеров сердца, особенности артериального и венного пульса, наличие или отсутствие признаков гипертро­фии миокарда или иного отдела сердца и форма его тени при рентгенологическом исследовании. Подтвердить диагноз, не прибегая к инвазивному обследованию, в большинстве случа­ев позволяет допплерэхокардиография. Что касается фоно-кардиографии, то после широкого распространения такого высокоинформативного неинвазивного метода визуализации сердца и внутрисердечных потоков крови, как эхокардиогра-фия с допплеровским исследованием, ей принадлежит в ос­новном роль инструмента, позволяющего врачу усовершенст­вовать свое умение аускультировать сердце.