Дифференциальная диагностика при наличии непрерывного шума

Непрерывным считают шум, занимающий систолу, пере­крывающий II тон и распространяющийся на всю диастолу или ее начальную часть, будучи обусловленным одинаковым направлением тока крови в обе фазы сердечного цикла. Хотя при аускультации непрерывный шум часто имеет неодинако­вую звучность в периоды систолы и диастолы, он все равно воспринимается как один шум благодаря усилению своего систолического компонента ко II тону (крещендо). Это обычно позволяет легко отличать его от двойного — систолического и диастолического — шума той же локализации, образование каждого из которых связано с потоками крови, распространя­ющимися в обе фазы сердечного цикла в противоположном друг другу направлении.

Непрерывный шум может быть невинным и патологиче­ским. Невинный шум обусловлен увеличением скорости и(или) объема тока крови через неизмененные сосуды при отсутствии какой-либо кардиальной или экстракардиальной патологии. Он часто выслушивается в детском и юношеском возрасте, а также в период беременности и в ранние сроки после родов. Патологический непрерывный шум может воз­никать:

1)  вследствие системного или местного увеличения крово­тока. Венозный шум такого генеза выслушивается при гипер­кинетических состояниях, например у больных с анемией и тиреотоксикозом. В последнем случае он может быть связан также с ускорением кровотока из расширенных артериол в вены обильно васкуляризированного зоба;

2)  вследствие шунтирования крови из области высокого давления в область более низкого давления при сохранении значительного градиента давления между ними в течение всего сердечного цикла. Такой шум характерен для:

а) шунтирования крови из аорты или ее крупных ветвей в легочные артерии при открытом артериальном протоке, аор-топульмональном окне, атрезии легочной артерии, тетраде Фалло, отхождении левой венечной артерии сердца от легоч­ной артерии;

б)   шунтирования крови из аорты или венечных артерий в
правые отделы сердца при разрыве аневризмы синусов Валь-
сальвы и фистулах венечных артерий;

в)   шунтирования крови из левого предсердия в правое при
наличии препятствия току крови через митральный клапан,
как, например, при синдроме Лютембаше или сочетании де­
фекта межпредсердной перегородки с атрезией митрального
клапана;

г)   вено-венозных шунтов, например при тотальном ано­
мальном впадении легочных вен в системные;

д)   артериовенозных фистул между сосудами большого или
малого круга кровообращения;

3) вследствие сужения системных или легочных артерий. Относящиеся к этой категории шумы в области сердца могут определяться у ряда больных с коарктацией аорты и стено­зом ветвей легочной артерии или одной из крупных венеч­ных артерий сердца.

Как следует из этого перечня возможных причин непре­рывного шума, в силу вариабельности места образования при одних и тех же заболеваниях для него характерна различная область выслушивания и распространения. Это обусловлива­ет нецелесообразность проведения его дифференциальной диагностики, исходя из места эпицентра. Диагностический по­иск в таких случаях предусматривает прежде всего разграни­чение невинных и патологических шумов, а затем — уточне­ ние характера патологии сердечно-сосудистой системы как причины шума. В случаях эпицентра непрерывного шума на основании сердца, с чем чаще всего приходится сталкиваться при открытом артериальном протоке, необходимо исключить возможность двойного — систолического и диастолического — шума комбинированного порока аортальных клапанов.

Наиболее распространенным невинным сплошным шу­мом является так называемый вихревой венозный шум в области шеи, или шум волчка. Он образуется в ре­зультате поступления крови с большой скоростью в луковицу яремной вены и в верхнюю полую вену и обнаруживается у значительной части здоровых лиц в детском и юношеском возрасте, а также у женщин в конце беременности, в большин­стве случаев сопровождаясь кошачьим мурлыканьем. Реже

шум волчка можно выслушать у здоровых молодых мужчин и женщин. Когда такой шум достигает значительной звучно­сти, он распространяется на основание сердца, что заставля­ет предположить наличие открытого артериального протока или артериовенозной фистулы. Поставить правильный диаг­ноз позволяют следующие особенности шума волчка:

1)  он лучше всего выслушивается над яремной веной — в надключичной ямке кнаружи от грудино-ключично-сосцевид-ной мышцы или между ее грудинной и ключичной ножками. С правой стороны шеи шум громче, чем с левой;

2)  в большинстве случаев в период диастолы желудочков шум громче, чем в период систолы, так как при этом увели­чивается кровоток в венах;

3)  шум усиливается в вертикальном положении и значи­тельно ослабевает в положении лежа, а также усиливается при повороте головы исследуемого лица в сторону, противо­положную той, где проводится аускультация;

4)  шум исчезает при легком сдавлении яремной вены.

У 10—15 % здоровых женщин во второй половине бере­менности и в ближайшее время после родов, особенно при кормлении грудью, можно выслушать непрерывный шум во втором — шестом межреберье, обусловленный увеличением кровотока в молочных железах. При более плотном прижа­тии стетоскопа или надавливании на молочную железу лате-ральнее места аускультации этот шум исчезает, что позволя­ет легко отличить его от шума при открытом артериальном протоке или артериовенозной фистуле.

Патологический непрерывный шум с эпицен­тром над яремными венами определяется при таких состояниях, сопровождающихся повышением МОС, как тире­отоксикоз и анемия. У больных с гипертиреозом отчетливый непрерывный шум, усиливающийся во время систолы, может быть также связан с усилением кровотока над обильно вас-куляризированным зобом.

Классическим примером патологического непрерывного шума вследствие шунтирования крови в одном и том же на­правлении на протяжении систолы и диастолы может слу­жить шум при неосложненном открытом артери­альном протоке. При отсутствии существенной легочной

гипертензии он выслушивается в течение всего сердечного цикла и достигает значительной громкости, что в полной ме­ре соответствует его характеристике как машинного шума или сравнению с шумом поезда, проезжающего через тун­нель. Эпицентр шума находится во втором межреберье слева у края грудины и под левой ключицей, но при значительной интенсивности он имеет практически одинаковую звучность над всей областью основания сердца. Длительность такого шума находится в прямой зависимости от разницы между об­щим периферическим и легочным сосудистым сопротивлени­ем. При повышении последнего и приближении уровня дав­ления в легочной артерии к величине системного давления шунт крови в период диастолы уменьшается, что сопровож­дается укорочением диастолического компонента шума, вплоть до его полного исчезновения. Превращение непрерывного шу­ма открытого артериального протока в диастолический может наблюдаться при развитии выраженной недостаточности кла­ панов легочной артерии.

Дифференциальная диагностика при наличии непрерывно­го шума открытого артериального протока в отличие от не­винного венозного шума волчка основывается на следую­щих его особенностях:

1)  шум открытого артериального протока часто проводит­ся в третье-четвертое межреберье слева у края грудины, ино­гда также в межлопаточное пространство (больше систоличе­ский компонент}, но практически не распространяется на со­суды шеи;

2) в положении больного лежа шум громче, чем в положе­нии стоя, он также может усиливаться при сдавлении брюш­ной части аорты;

3) систолический компонент такого шума громче, чем диа­столический;

4) шум сопровождается акцентом Р₂, признаками гипер­трофии левого желудочка на ЭКГ и характерными изменени­ями тени сердца при рентгенологическом исследовании груд­ной клетки.

В связи с большей интенсивностью систолического компо­нента шума открытого артериального протока по сравнению с диастолическим и эпицентром над основанием сердца его

необходимо дифференцировать с двойным шумом при ком­бинированном аортальном пороке. При этом в пользу откры­того артериального протока свидетельствуют:

1)  усиление систолического компонента шума перед II то­ном, который перекрыт шумом, в отличие от отчетливого интервала между концом систолического шума изгнания и началом протодиастолического шума регургитации при поро­ке аортальных клапанов;

2)  при открытом артериальном протоке шум громче в по­ложении больного лежа, а при аортальном пороке — в поло­жении стоя;

3)  при открытом артериальном протоке шум практически не проводится на сосуды шеи.

Непрерывный шум при аортопульмональном окне весьма напоминает шум при открытом артериальном протоке, отличаясь лишь локализацией эпицентра ближе к верхушке сердца и большей выраженностью периферических признаков порока, обусловленных увеличением пульсового артериального давления.

Образование непрерывного шума при атрезии легочной артерии и тетраде Фалло связано с увели­чением количества и диаметра анастомозов между бронхи­альными артериями и ветвями легочной артерии. Такой шум, как и шум открытого артериального протока, может лучше всего выслушиваться над основанием сердца, однако имеет большую зону иррадиации, включая область спины. Такой же механизм имеет шум при распространенных бронхоэктазах.

Аномальное отхождение левой венечной арте­рии сердца от легочной артерии может сопровож­даться непрерывным шумом при значительном объеме лево-правого шунта, обусловленного сбросом крови из бассейна правой венечной артерии, отходящей от аорты, через систему развитых коллатералей в левую венечную артерию. Такой шум обычно лучше всего выслушивается вдоль левого края груди­ны. Уточнить диагноз позволяет лишь коронарография.

При разрыве аневризмы синуса Вальсальвы об­разование интенсивного непрерывного шума обусловлено по­явлением аномального сообщения между аортой и правым предсердием или желудочком. В отличие от шума при откры-

том артериальном протоке его эпицентр находится в области нижней части грудины или мечевидного отростка, а диастоли-ческий компонент более громкий, чем систолический, вслед­ствие сужения просвета фистулы при сокращении миокарда. Это характерно и для шума при фистулах венечных ар­терий, которые опорожняются в правые отделы сердца. Большая громкость диастолического компонента такого шума по сравнению с систолическим обусловлена тем, что величина коронарного кровотока в период диастолы, больше, чем в пе­риод систолы,

Неосложненный дефект межпредсердной перегородки не вызывает образования шума вследствие малого градиента давления между предсердиями и отсутствия турбулентности тока крови. При сочетании дефекта межпредсерд­ной перегородки со стенозом или атрезией ми­трального клапана, создающих препятствие опорожне­нию крови из левого предсердия в левый желудочек, этот градиент значительно возрастает и может обусловливать воз­никновение непрерывного шума.

Тотальное аномальное впадение легочных вен в системные сопровождается непрерывным венозным шу­мом над легочной артерией или в подключичной области сле­ва. Как и при шунтировании крови на уровне предсердий, диагноз устанавливают только с помощью инструментальных методов исследования.

Артериовенозные фистулы, вызывая значительный сброс крови из артерий как сосудов высокого давления в ве­ны, давление в которых намного ниже, служат причиной об­разования непрерывного шума с более громким систоличес­ким компонентом. Такой шум лучше всего выслушивается не­посредственно над соустьем, и поэтому в области сердца он определяется преимущественно при легочных артериовеноз-ных фистулах. При этом из-за относительно низкого сопро­тивления в сосудах легких в большинстве случаев он пред­ставлен почти исключительно систолическим компонентом.

Условием для возникновения непрерывного шума, в отли­чие от изолированного систолического, при сужении си­стемных и легочных артерий является слабое разви­тие коллатералей, что обусловливает образование значитель-

ного градиента давления по обе стороны препятствия не только в период систолы, но и в период диастолы. Однако да­же при этом систолический градиент давления превышает по своей величине диастолический, вследствие чего в период си­столы шум громче, чем в период диастолы. Такой генез име­ет непрерывный шум, который может выслушиваться в пре-кардиальной области над резко выраженными коарктацией аорты и сужением крупной ветви легочной артерии или ве­нечной артерии сердца. При коарктации аорты источником непрерывного шума над грудной клеткой могут быть также расширенные коллатерали, соединяющие межреберные арте­рии выше и ниже места сужения. Образующийся в месте ко­арктации шум обычно неинтенсивный и лучше всего слышен в межлопаточном пространстве. При сужении венечной артерии шум в большинстве случаев настолько тихий, что не улавливается при аускультации.