Лечение врожденных пороков сердца
При рассмотрении отдельных форм врожденных пороков сердца мы уже отмечали некоторые особенности тактики лечения каждого из них. Есть также ряд общих положений, относящихся ко всем врожденным порокам сердца, с которыми необходимо ознакомить читателей. Следует прямо сказать, что наличие врожденного порока сердца резко ухудшает прогноз жизни новорожденного. Уже в первую неделю умирает до 20 % детей, а примерно половина из оставшихся не доживает до года. Из тех, кто дожил до года, определенная часть уже не может быть радикально (то есть излечнваюше) оперирована из-за развившихся осложнений. Хуже перспективы у детей с сочетанием порока сердца и других врожденных уродств. Эта достаточно мрачная статистика не должна заставлять нас опускать руки. Ведь по данным крупнейших отечественных и западных кардиохпрургических центров, лишь 12-25 % больных младенческого возраста с врожденными пороками сердца не могут быть оперированы.
Распознавание (диагностика) врожденных пороков сердца у младенца, несмотря на все успехи современной медицины, остается непростой задачей. Дело в том, что важнейшим признаком врожденных пороков служат так называемые шумы сердца. Так вот, у новорожденных из-за особенностей их кровообращения в ряде случаев шумы при врожденных пороках не слышны. И тут нельзя переоценить роль матери, других близких родственников, постоянно находящихся с ребенком. Что должно настораживать в плане наличия врожденного порока сердца? Это изменение окраски кожных покровов, так называемая синюшность (цианоз), не соответствующая возрасту, частота работы сердца (тахикардия), выраженная одышка. При врачебном осмотре обычно отмечаются большие размеры сердца (кардиомегалия), плохая пульсация на руках и гак называемый ритм галопа.
Есть несколько тактических правил по ведению детей с врожденными пороками сердца, которых придерживается большинство мик-
рокардиологов и кардиохирургов и которые целесообразно знать читателям. Прежде всего обследование и лечение больного с врожденным пороком сердца должно незамедлительно начинаться в том лечебном учреждении, где он находится. Обычно первичное обследование включает рентгеновское исследование органов грудной клетки, электрокардиографию, ультразвуковое обследование сердца, а во многих случаях и фонокардиографию — анализ тонов и шумов сердца. Второе правило звучит так: во всех случаях, когда терапевтическое (лекарственное) лечение оказалось недостаточно эффективным и ребенок кардиохирургами признан операбельным, он должен быть прооперирован. И не надо уповать на самоизлечение, о котором писалось выше. Во-первых, оно встречается достаточно редко и наблюдается лишь при отдельных формах пороков. Во-вторых, чем длительнее существует порок сердца, тем больше вероятность развития осложнений в виде повышения давления в сосудах легких (легочная гипертензия) и присоединения инфекционных осложнений (инфекционный эндокардит).
Достаточно ответственным и сложным является определение сроков операции. В кардиохирургии есть такой термин, как критическое состояние. Если врачи определили у ребенка именно такое состояние, означающее, что, несмотря на медикаментозное лечение, состояние пациента неуклонно ухудшается и становится угрожаемым жизни, пациент немедленно должен быть переведен в специализированный кардиохирургический центр. Если же у ребенка наблюдаются такие пороки, как дефект межжелудочковой перегородки или открытый артериальный проток, о которых говорилось выше, и отсутствуют признаки сердечной недостаточности, обследование и определение дальнейшей тактики лечения могут осуществляться в плановом порядке. Это означает, что могут быть выбраны наиболее оптимальные для ребенка и его родственников сроки операции. До момента обследования и специализированного лечения такой ребенок может наблюдаться кардиологом по месту жительства. В этом случае очень важно обеспечить оптимальный для ребенка двигательный режим. Не менее Важным является активное лечение любых воспалительных процессов, поскольку такие дети относятся к группе риска инфекционного эндокардита.
Родители И родственники должны знать, что, как правило, в кар* диохирургической клинике проводится дообследование больных с врожденными пороками сердца. Несмотря на впечатляющие успехи таких диагностических методов, как ультразвуковое исследование с определением потоков крови, протекающих через клапаны и отверстия сердца (допилерографическос обследование), компьютерная рент-гено- и магнитно-резонансная томография (МРГ), обычно для окон чательной постановки диагноза требуются катетеризация полостей сердца и ангиография. В ходе этой достаточно СЛОЖНОЙ процедуры ой-
ределяются величины и перепады давления в желудочках и предсердиях, давление в крупных сосудах, выходящих из сердца. Одновременно в полости сердца вводятся специальные рентгеноконтрастные вещества, позволяющие увидеть и сами полости сердца, и возможные дефекты в перегородках и крупных сосудах.
Несмотря на успехи современной кардиохирургии, не при всех врожденных пороках сердца возможны радикальные (излечивающие, восстанавливающие) операции. В ряде случаев, когда такая возможность отсутствует, целесообразно прибегнуть к так называемым паллиативным операциям. Такие операции не излечивают пациентов, но существенно облегчают их состояние. Кроме того, I ряде случаев проводится двухэтапное лечение. Техника оперативных вмешательств при врожденных пороках сердца непрерывно совершенствуется, и порой проведенная в младенчестве паллиативная операция позволяет выиграть время, снизить риск осложнений и дает надежду на последующие радикальные операции. Хотелось бы обратить внимание еще на один момент. Лекарственное (медикаментозное) лечение больных с Сердечной недостаточностью в последние годы обогатилось рядом новых эффективных препаратов, и назначение их больным С врожденными пороками сердца может существенно помочь в усилиях но лечению маленьких пациентов.