Крайние варианты нормы

Первым крайним вариантом нормы является так называемое м ал о е гипоэво люатнвное сердце. Этот термин можно перевести как недоразвившееся сердце. Такое сердце обычно формируется у под­ростков, В детстве часто болевших инфекционными заболеваниями (хронические тонзиллиты, воспаления придаточных пазух, контакт с туберкулезной инфекцией). Формированию гипоэволюативного сердца способствуют неполноценное питание, хроническое переутом­ление, сочетающиеся с малой физической активностью. Признаки это­го варианта проявляются в период бурного роста. Такие подростки имеют характерный вил (астеническое телосложение) и пониженное питание. Кожные покровы обычно бледные. 11а фоне бурного роста появляются типичные жалобы на утомляемость, общую слабость, ко­лющую и ноющую боли в сердце, сердцебиения. При Продолжающем ся переутомлении (обычно :гго учебные нагрузки)могут возникать го­ловокружения, а и некоторых случаях и обмороки. Врач часто выслу­шивает у такого подростка нежный шум, который на фоне физичес­кой нагрузки (например, после приседаний) исчезает. Рентгенологи­ческое и ультразвуковое обследования выявляют малое, висячее сердце, которое работает неэкономично. I [есметря на то. что малое ги-ПОЭВОЛЮаТИВНое сердце ОТИОСИТСЯ к крайнему варианту нормы, под­ росток с такой особенностью нуждается в проведении комплекса ле­чебно-профилактических мероприятий. В частности, на этом этапе развития сердечно-сосудистой системы ему не рекомендуется зани­маться атлетическими видами спорта, такими как горный туризм и альпинизм, велосипедные и лыжные гонки, единоборства и тяжелая атлетика. I (одчеркнем, что речь идет именно о спортивных занятиях. Умеренные, дозированные и ритмические физические упражнения, напротив, показаны.

Очень важно правильно ориентировать подростка на выбор буду щей профессии, Обычно и после завершения ПОДРОСТКОВОГО периода такие ЛЮДИ ПЛОХО перенося! тяжелые физические профессиональные нагрузки. Поэтому им больше подходит деятельность, не связанная с постоянными значительными физическими усилиями. Существен­ным компонентом лечебно-профилактических меропрня гий является нормализация режима учебы или труда, поскольку на фоне переутом­ления подростки С МВЛЫМ сердцем мате предъявляют дт тонические Жалобы. 11ри возникновении у подрос i ка с малым гииоэволюативным сердцем вышеописанных жалоб обычно используют Средства, приме­няемые при вегетативных дистопиях, в первую очередь растительные препараты и шпамппы (см. подробнее в разделе Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы).

Вторым крайним вариантом нормы является гак называемая м нт -ральНВЯ конф И гураЦИЯ сердца, при которой на рентгенограм­мах сердце имеет форму, похожую на таковую при его митральном по­роке (недостаточности двустворчатого клапана). До широкого распро­странения ультразвукового исследования сердца нередко возникали ошибки и подросткам ставили диагноз ревматического порока серд­ца. Естественно, что установление такою серьезного диагноза МОГЛО служить не только источником тревоги для родителей, но и являться психической травмой для подростка. В настоящее время ошибки, свя­занные с Необычной формой (конфигурацией) сердца, стали редкими. Обычно квалифицированное ультразвуковое обследование позволя­ет достаточно точно установить неповрежденноеть клапанов сердца и нормальную сократительную способность его мышцы. Подростки с митральной конфигурацией сердца, как правило, хорошо переносит

физические нагрузки И обычно пе Предъявляют жалоб. Поскольку описанная особенность положения сердца в грудной клетке связана с невавершившимися процессами созревания сердечно-сосудистой си-

стемы, целесообразно повторить ультразвуковое исследование серд­ца в возрасте 18- 19 лет.

Третий крайний вариант нормы носит название юношеской гипертрофии сер д ц а. Из i давания следует, что у таких I В >дростков толщина стенки (миокарда) левого желудочка несколько превышает Норму. Обычно эти юноши (девушки) имеют гиперстеническое, атле­тическое телосложение с отчетливо выраженными вторичными ПОЛО­ВЫМИ признаками. Частота сердечных сокращении и величина арте­риального давления у них ближе к верхним границам нормы. 11ри вы­слушивании сердца у многих таких подростков врачи обнаруживают неясный шумок. Наличие гипертрофии СТеНЖИ ДеВОГО желудочка под­ тверждается при электрокардиографическом И ультразвуковом ис­следованиях. При нормальном завершении процессов формирования сердечно-сосудистой системы описанные признаки гипертрофии ис­чезают к 20 ГОДам. Однако если подросток интенсивно и беско in ВОЛЬ­ ВО занимается спортом с большими нагрузками (атлетические виды, единоборства), такая физиологическая (нормальная) гипертрофия .можеттрансформироваться в патологическую, являющуюся уже при­знаком заболевания.

После выявления у подростка крайнего варианта нормального формирования сердечно-сосудистой сие темы, он должен проконсуль­тироваться у кардиолога и в течение трех лет наблюдаться подрост­ковым врачом или терапевтом. Обычно контрольные осмотры прово­дятся два раза в год. Еще раз подчеркнем, что при отсутствии жалоб ПОДРОСТОК С крайними вариантами нормального сердца не нуждается в медпкамсн ГОВНОМ лечении. Достаточными являются комплекс про­ филактических мероприятий, нормализация режима труда и отдыха и правильная профессиональная ориентация. Наличие крайних вари­антов нормы нс может служить препятствием к прохождению срочной службы в армии.

Пограничные состояния

Рассмотрим теперь пограничные состояния сердечно-сосудистой си­стемы v подростков. Название пограничные означает, что у под­ростков С такими расстройствами ДеятельНОСТ ь сердечно-сосудистой cm темы может полностью нормализоваться. При неблагоприятном течении пограничного состояния оно может трансформироваться (пе­рейти) В заболевание. Кроме того, наличие пограничного состояния более существенно ВЛИЯет на образ жизни подростка. Как теперь при­нято говорить, пограничное состояние может ухудшать качество жиз­ ни подростка.

Процессы созревания сердечно-сосудистой системы происходят

не только в мышце сердца И периферических сосулкх. I le менее важные процессы происходят и в клапанном аппарате сердца. Клапаны СерД

ца — это сложные системы, включающие сухожильные кольца (назы­ваемые по-другому скелетом сердца), специальные мышцы, к которым крепятся сухожильные нити (хорды), идущие к створкам клапанов. и сами створки клапанов. Все эти составляющие клапанов сердца в подростковом возрасте интенсивно растут. При этом темпы роста от­дельных составляющих клапанной системы могут не совпадать. Кро­ме того, достаточно часто возникает синдром вегетативных дисфунк­ций (см. раздел Функциональные расстройства ссрдечно-еосудпс:той системы). Два этих фактора служат предпосылками к развитию груп­пы пограничных расстройств, которые носят название клапанно-м и о к а р д и а л ьных д и с ф у н к ц и и. По некоторым данным эти рас­ стройства возникают у каждою третьего—четвертого подростка. Самой частой формой таких дисфункций является пролапс митраль­ного клапана. Сущность данного расстройства заключается в несвое­временном захлопывании створок митрального (двустворчатого) клапана, а также в выворачивании их краев в момент сокращения ле­вого желудочка. В результате не происходит полного закрытия кла­пана и некоторое количество крови попадает из полости левого желу­дочка в левое предсердие. Старые врачи называли пролапс митраль­ного клапана мираж порока сердца, поскольку при выслушивании сердца врач слышит шум, похожий на шум при органическом пороке сердца. В настоящее время терапевты, как правило, хороню отличают шумы при органических пороках сердца от шумов при пролапсах мит­рального клапана. Все же решающее значение в постановке правиль­ного диагноза имеет ультразвуковое исследование сердца, которое не только позволяет уточнить форму клапанно-миокардиалыюй дисфун­кции, но и оценить значение ее для системы кровообращения. Хочет­ся подчеркнуть, что, как было установлено в последние годы, пролапс митрального клапана в некоторых случаях может иметь и существен­ную значимость для системы кровообращения. У таких подростков в момент сокращения левого желудочка (его систолы) достаточно большое количество крови возвращается в левое предсердие. В резуль­тате нагрузка на все левые камеры сердца увеличивается. Длительная работа сердца в условиях перегрузки может привести к развитию сер­дечной недостаточности. Конечно, такие варианты пролапса ми траль­ного клапана встречаются редко. У большинства подростков пролапс митрального клапана лишь снижает переносимость физических на­грузок. Кроме того, самочувствие ухудшается и в СВЯЗИ с нередким параллельным развитием вегетативной дистопии, а также психологи­ческих нарушении в виде тревоги или фиксации внимания на состоя­нии своего сердца.

Интенсивные и рывковые физические нагрузки не рекоменду­ются подросткам и в связи с имеющимися у них особенностями созре вания коронарного русла (венечных артерий, шпающпх мышцу сер­дца). У взрослого человека между отдельными крупными коронарны-

ми артериями имеются многочисленные соединения, которые назы­ваются коллатсралями и анастомозами. В ПОДРОСТКОВОМ возрасте кол- латерали и анастомозы развиты крайне слабо. Поэтому при чрезмер­ных, интенсивных физических нагрузках кровоснабжение отдельных участков миокарда может ухудшаться.

Одним из нередких пограничных расстройств у подростков явля­ется экстрасистолия. Более ДСП ал ьно проблема нарушен и и ритма рас­ смотрена в специальном разделе. Здесь же укажем, что. во-первых, единичные экстрасистолы при длительной записи элсктрокардио-ГраММЫ (так называемое холтеровскос мои и торироваппе) выявляются у большинства людей. Во-вторых, терм и и :> к с г р а с и с т о л и я объе­ диняет целую группу расстройств. Лишь малая часть зкетрасистол имеет существенное значение для прогноза дальнейшего нарушения сердечно-сосудистой системы. 11оэ тому редкие единичные экс трасн-с толы на электрокардиограмме у подростка не обязательно свидетель­ствуют о наличии у него заболевания сердца. Чаще такая экстрасис­толия возникает в условиях бурного роста организма или в рамках синдрома вегетативных дисфункций (вегетативная дистопия). Для самого подростка и его родителей важно установить существование зависимости частоты перебоев в сердце от физической нагрузки, появление экстрасистолии на фоне простудных заболеваний или дру­гих воспалительных процессов. Кроме того, большое значение имеют нарушения ритма, возникающие на фоне постоянной тахикардии (учащения работы сердца) или сочетающиеся с одышкой при мини­мальных физических нагрузках. Как правило, для уточнения харак­тера ЭКСТрасистолии и ее значения для дальнейшей жизни подростка достаточно обычного кардиологического обследования в амбулатор­ных условиях. Такое обследование проводится для исключения орга­нической природы экстрасистолии, т. е. вариантов нарушении ритма сердца, связанных с текущим заболеванием. При экстрасистолии, обусловленной несбалансированным ростом и созреванием сердечно­сосудистой системы, самочувствие подростков на фоне умеренных, до­зированных физических нагрузок не ТОЛЬКО не ухудшается, но, напро­тив, экстрасистолы становятся реже ИЛИ даже исчезают. В связи с этим резкое ограничение физической активности юношей ИЛИ девушек с редкой экстрасистолией ошибочно. В нашей практике был случай, когда жесткие запретительные меры родителей по отношению к девуш­ке, учащейся ПТУ, имевшей редкие зкетраспстлы, привели ее к фик­сации на СОСТОЯНИИ сердца, тревоге, а затем и депрессии. Лечение ап- гиарпгмическими препаратами оказалось неэффективным. Только после подключения психотерапии и растительных препаратов пациен­тка полностью восстановилась. Последующее врачебное наблюдение подтвердило преходящий характер экстрасистолии.

Термин пограничная артериальная гипертензия, упо­требляемый в отношении ПОДРОСТКОВ, условен и используется в тех

случаях, когда при еженедельном измерении артериального давления В Течение месяца оно дважды находится на уровне пограничных цифр. Пограничными значениями артериального давления (или погранич­ной ЗОНОЙ) считаются цифры, находящиеся в интервале 140/90-1 59 91 ИМ рт. ст. 11аличие редких подъемов артериального давления до пограничных цифр не всегда свидетельствует о развитии или угрозе развития гипертонической болезни. В фазе бурного ростового скачка у значительного числа юношей и девушек могут регистрироваться цифры артериального давления, близкие к пограничным. При отсут­ствии жалоб И быстром самостоятельном снижении артериального давления специальная гипотензивная медикаментозная терапия не проводится, поскольку более высокое, чем в норме, артериальное дав­ление связано с ВОЗРОСШИМ уровнем обмена веществ. У таких подро­ стков при наступлении половой зрелости происходит нормализация артериального давления. Вторая категория подростков с пограничной артериальной гипертензией - это так называемые гиперреакторы, т. е. люди тревожные, избы точно реагирующие на различные стрессы. ДЛЯ таких юношей и девушек сама процедура измерения артериаль­ного давления может оказаться серьезным стрессом. Существует даже специальный термин гипертония на белый халат. Если по­вторно измерить давление В Ситуации, когда подросток уже привык к кабинету и врачу и успокоился, цифры могут снизиться по сравне­нию с первым измерением на 30-40 ММ рт. СТ. Пограничная артериаль­ ная гипертензня может быть связана и с некоторыми особенностями Молодежной культуры. Имеется в виду постное курение и, особенно, прием Стимулирующих препаратов. Не секрет, что в некоторых дис­котеках и ночных клубах достаточно распространено употребление различных психостимуляторов типа экстази. Систематический при­ем :тих Препаратов не ТОЛЬКО формирует патологическую зависи­мость. НО И создает предпосылки ДЛЯ последующего развития других форм токтнко- и наркоманий. Кроме этого, прием психостимуляторов может приводить к подъемам артериального давления, а их передози­ровка чревата ишемией миокарда. Еще одна форма пограничной ар­териальной гппертензии у подростков — повышение давления при спортивны! перегрузках. К сожалению, нередко в спортивных полу­легальных секциях по атлетической гимнастике и восточным едино­борствам Практически отсутствует медиНИНСКИЙ контроль. Поэтому своевременно не выявляются тенденции к подъему артериального давления и дистрофии миокарда.

()дпа из распространенных ошибок при обнаружении пограничной гипертонии у подростков состоит в преждевременном назначении лекарственных препаратов. Абсолютное большинство отечественных И иностранных ученых считает, что первым этапом в лечебно-профп-! ч мероприятиях должно быть изменение образа жизни подростка. Имеются в виду обязательный отказ от курения, ограни-

чение употребления кофе, исключение даже разового приема психо­стимуляторов, оптимизация режима труда (учебы) и отдыха, поддер­жание оптимального уровня физической активности. У большинства подростков ЭТОГО бывает достаточно для нормализации давления. Думаем, что читателям будет интересно узнать, что вероятность раз­вития гипертонической болезни у людей с пограничной артериальной гипертензией лишь на 25 % выше, чем у людей с нормальным артери­альным давлением.

У кого же из подростков с пограничной артериальной гипертензией больше вероятность заболеть в дальнейшем гипертонической бо­лезнью? Длительное наблюдение показало, что такими факторами риска являются:

•   развитие пограничной гипертензии на фоне ожирения;

•   сочетание артериальной гипертензии с учащенной работой серд­ца в покое (тахикардией);

•   существенное повышение артериального давления в ситуациях умеренно выраженных стрессов повседневной жизни;

•   наличие у родителей, братьев или сестер гипертонической бо­лезни;

•   развитие у отца или матери нарушения мозгового кровообраще­ния или инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет.

Подростки с пограничной артериальной гипертензией нуждаются в диспансерном наблюдении, включающем контроль за состоянием глазного дна, снятие электрокардиограммы, осмотр невропатолога. Если в прошлом были зарегистрированы цифры артериального дав­ления, соответствующие пограничной зоне, а в данный момент арте­риальное давление нормализовалось, можно провести пробу с дози­рованной физической нагрузкой. Обычно это велоэргометрия, во вре­мя которой у подростков с пограничной артериальной гипертензией диастолическос (нижнее) давление повышается до 90-94 мм рт. ст. Подростки с вышеописанными факторами риска гипертонической болезни обследуются более углубленно. В частности, у них исследу­ют состояние почек и эндокринной системы.