Крайние варианты нормы
Первым крайним вариантом нормы является так называемое м ал о е гипоэво люатнвное сердце. Этот термин можно перевести как недоразвившееся сердце. Такое сердце обычно формируется у подростков, В детстве часто болевших инфекционными заболеваниями (хронические тонзиллиты, воспаления придаточных пазух, контакт с туберкулезной инфекцией). Формированию гипоэволюативного сердца способствуют неполноценное питание, хроническое переутомление, сочетающиеся с малой физической активностью. Признаки этого варианта проявляются в период бурного роста. Такие подростки имеют характерный вил (астеническое телосложение) и пониженное питание. Кожные покровы обычно бледные. 11а фоне бурного роста появляются типичные жалобы на утомляемость, общую слабость, колющую и ноющую боли в сердце, сердцебиения. При Продолжающем ся переутомлении (обычно :гго учебные нагрузки)могут возникать головокружения, а и некоторых случаях и обмороки. Врач часто выслушивает у такого подростка нежный шум, который на фоне физической нагрузки (например, после приседаний) исчезает. Рентгенологическое и ультразвуковое обследования выявляют малое, висячее сердце, которое работает неэкономично. I [есметря на то. что малое ги-ПОЭВОЛЮаТИВНое сердце ОТИОСИТСЯ к крайнему варианту нормы, под росток с такой особенностью нуждается в проведении комплекса лечебно-профилактических мероприятий. В частности, на этом этапе развития сердечно-сосудистой системы ему не рекомендуется заниматься атлетическими видами спорта, такими как горный туризм и альпинизм, велосипедные и лыжные гонки, единоборства и тяжелая атлетика. I (одчеркнем, что речь идет именно о спортивных занятиях. Умеренные, дозированные и ритмические физические упражнения, напротив, показаны.
Очень важно правильно ориентировать подростка на выбор буду щей профессии, Обычно и после завершения ПОДРОСТКОВОГО периода такие ЛЮДИ ПЛОХО перенося! тяжелые физические профессиональные нагрузки. Поэтому им больше подходит деятельность, не связанная с постоянными значительными физическими усилиями. Существенным компонентом лечебно-профилактических меропрня гий является нормализация режима учебы или труда, поскольку на фоне переутомления подростки С МВЛЫМ сердцем мате предъявляют дт тонические Жалобы. 11ри возникновении у подрос i ка с малым гииоэволюативным сердцем вышеописанных жалоб обычно используют Средства, применяемые при вегетативных дистопиях, в первую очередь растительные препараты и шпамппы (см. подробнее в разделе Функциональные расстройства сердечно-сосудистой системы).
Вторым крайним вариантом нормы является гак называемая м нт -ральНВЯ конф И гураЦИЯ сердца, при которой на рентгенограммах сердце имеет форму, похожую на таковую при его митральном пороке (недостаточности двустворчатого клапана). До широкого распространения ультразвукового исследования сердца нередко возникали ошибки и подросткам ставили диагноз ревматического порока сердца. Естественно, что установление такою серьезного диагноза МОГЛО служить не только источником тревоги для родителей, но и являться психической травмой для подростка. В настоящее время ошибки, связанные с Необычной формой (конфигурацией) сердца, стали редкими. Обычно квалифицированное ультразвуковое обследование позволяет достаточно точно установить неповрежденноеть клапанов сердца и нормальную сократительную способность его мышцы. Подростки с митральной конфигурацией сердца, как правило, хорошо переносит
физические нагрузки И обычно пе Предъявляют жалоб. Поскольку описанная особенность положения сердца в грудной клетке связана с невавершившимися процессами созревания сердечно-сосудистой си-
стемы, целесообразно повторить ультразвуковое исследование сердца в возрасте 18- 19 лет.
Третий крайний вариант нормы носит название юношеской гипертрофии сер д ц а. Из i давания следует, что у таких I В >дростков толщина стенки (миокарда) левого желудочка несколько превышает Норму. Обычно эти юноши (девушки) имеют гиперстеническое, атлетическое телосложение с отчетливо выраженными вторичными ПОЛОВЫМИ признаками. Частота сердечных сокращении и величина артериального давления у них ближе к верхним границам нормы. 11ри выслушивании сердца у многих таких подростков врачи обнаруживают неясный шумок. Наличие гипертрофии СТеНЖИ ДеВОГО желудочка под тверждается при электрокардиографическом И ультразвуковом исследованиях. При нормальном завершении процессов формирования сердечно-сосудистой системы описанные признаки гипертрофии исчезают к 20 ГОДам. Однако если подросток интенсивно и беско in ВОЛЬ ВО занимается спортом с большими нагрузками (атлетические виды, единоборства), такая физиологическая (нормальная) гипертрофия .можеттрансформироваться в патологическую, являющуюся уже признаком заболевания.
После выявления у подростка крайнего варианта нормального формирования сердечно-сосудистой сие темы, он должен проконсультироваться у кардиолога и в течение трех лет наблюдаться подростковым врачом или терапевтом. Обычно контрольные осмотры проводятся два раза в год. Еще раз подчеркнем, что при отсутствии жалоб ПОДРОСТОК С крайними вариантами нормального сердца не нуждается в медпкамсн ГОВНОМ лечении. Достаточными являются комплекс про филактических мероприятий, нормализация режима труда и отдыха и правильная профессиональная ориентация. Наличие крайних вариантов нормы нс может служить препятствием к прохождению срочной службы в армии.
Пограничные состояния
Рассмотрим теперь пограничные состояния сердечно-сосудистой системы v подростков. Название пограничные означает, что у подростков С такими расстройствами ДеятельНОСТ ь сердечно-сосудистой cm темы может полностью нормализоваться. При неблагоприятном течении пограничного состояния оно может трансформироваться (перейти) В заболевание. Кроме того, наличие пограничного состояния более существенно ВЛИЯет на образ жизни подростка. Как теперь принято говорить, пограничное состояние может ухудшать качество жиз ни подростка.
Процессы созревания сердечно-сосудистой системы происходят
не только в мышце сердца И периферических сосулкх. I le менее важные процессы происходят и в клапанном аппарате сердца. Клапаны СерД
ца — это сложные системы, включающие сухожильные кольца (называемые по-другому скелетом сердца), специальные мышцы, к которым крепятся сухожильные нити (хорды), идущие к створкам клапанов. и сами створки клапанов. Все эти составляющие клапанов сердца в подростковом возрасте интенсивно растут. При этом темпы роста отдельных составляющих клапанной системы могут не совпадать. Кроме того, достаточно часто возникает синдром вегетативных дисфункций (см. раздел Функциональные расстройства ссрдечно-еосудпс:той системы). Два этих фактора служат предпосылками к развитию группы пограничных расстройств, которые носят название клапанно-м и о к а р д и а л ьных д и с ф у н к ц и и. По некоторым данным эти рас стройства возникают у каждою третьего—четвертого подростка. Самой частой формой таких дисфункций является пролапс митрального клапана. Сущность данного расстройства заключается в несвоевременном захлопывании створок митрального (двустворчатого) клапана, а также в выворачивании их краев в момент сокращения левого желудочка. В результате не происходит полного закрытия клапана и некоторое количество крови попадает из полости левого желудочка в левое предсердие. Старые врачи называли пролапс митрального клапана мираж порока сердца, поскольку при выслушивании сердца врач слышит шум, похожий на шум при органическом пороке сердца. В настоящее время терапевты, как правило, хороню отличают шумы при органических пороках сердца от шумов при пролапсах митрального клапана. Все же решающее значение в постановке правильного диагноза имеет ультразвуковое исследование сердца, которое не только позволяет уточнить форму клапанно-миокардиалыюй дисфункции, но и оценить значение ее для системы кровообращения. Хочется подчеркнуть, что, как было установлено в последние годы, пролапс митрального клапана в некоторых случаях может иметь и существенную значимость для системы кровообращения. У таких подростков в момент сокращения левого желудочка (его систолы) достаточно большое количество крови возвращается в левое предсердие. В результате нагрузка на все левые камеры сердца увеличивается. Длительная работа сердца в условиях перегрузки может привести к развитию сердечной недостаточности. Конечно, такие варианты пролапса ми трального клапана встречаются редко. У большинства подростков пролапс митрального клапана лишь снижает переносимость физических нагрузок. Кроме того, самочувствие ухудшается и в СВЯЗИ с нередким параллельным развитием вегетативной дистопии, а также психологических нарушении в виде тревоги или фиксации внимания на состоянии своего сердца.
Интенсивные и рывковые физические нагрузки не рекомендуются подросткам и в связи с имеющимися у них особенностями созре вания коронарного русла (венечных артерий, шпающпх мышцу сердца). У взрослого человека между отдельными крупными коронарны-
ми артериями имеются многочисленные соединения, которые называются коллатсралями и анастомозами. В ПОДРОСТКОВОМ возрасте кол- латерали и анастомозы развиты крайне слабо. Поэтому при чрезмерных, интенсивных физических нагрузках кровоснабжение отдельных участков миокарда может ухудшаться.
Одним из нередких пограничных расстройств у подростков является экстрасистолия. Более ДСП ал ьно проблема нарушен и и ритма рас смотрена в специальном разделе. Здесь же укажем, что. во-первых, единичные экстрасистолы при длительной записи элсктрокардио-ГраММЫ (так называемое холтеровскос мои и торироваппе) выявляются у большинства людей. Во-вторых, терм и и :> к с г р а с и с т о л и я объе диняет целую группу расстройств. Лишь малая часть зкетрасистол имеет существенное значение для прогноза дальнейшего нарушения сердечно-сосудистой системы. 11оэ тому редкие единичные экс трасн-с толы на электрокардиограмме у подростка не обязательно свидетельствуют о наличии у него заболевания сердца. Чаще такая экстрасистолия возникает в условиях бурного роста организма или в рамках синдрома вегетативных дисфункций (вегетативная дистопия). Для самого подростка и его родителей важно установить существование зависимости частоты перебоев в сердце от физической нагрузки, появление экстрасистолии на фоне простудных заболеваний или других воспалительных процессов. Кроме того, большое значение имеют нарушения ритма, возникающие на фоне постоянной тахикардии (учащения работы сердца) или сочетающиеся с одышкой при минимальных физических нагрузках. Как правило, для уточнения характера ЭКСТрасистолии и ее значения для дальнейшей жизни подростка достаточно обычного кардиологического обследования в амбулаторных условиях. Такое обследование проводится для исключения органической природы экстрасистолии, т. е. вариантов нарушении ритма сердца, связанных с текущим заболеванием. При экстрасистолии, обусловленной несбалансированным ростом и созреванием сердечнососудистой системы, самочувствие подростков на фоне умеренных, дозированных физических нагрузок не ТОЛЬКО не ухудшается, но, напротив, экстрасистолы становятся реже ИЛИ даже исчезают. В связи с этим резкое ограничение физической активности юношей ИЛИ девушек с редкой экстрасистолией ошибочно. В нашей практике был случай, когда жесткие запретительные меры родителей по отношению к девушке, учащейся ПТУ, имевшей редкие зкетраспстлы, привели ее к фиксации на СОСТОЯНИИ сердца, тревоге, а затем и депрессии. Лечение ап- гиарпгмическими препаратами оказалось неэффективным. Только после подключения психотерапии и растительных препаратов пациентка полностью восстановилась. Последующее врачебное наблюдение подтвердило преходящий характер экстрасистолии.
Термин пограничная артериальная гипертензия, употребляемый в отношении ПОДРОСТКОВ, условен и используется в тех
случаях, когда при еженедельном измерении артериального давления В Течение месяца оно дважды находится на уровне пограничных цифр. Пограничными значениями артериального давления (или пограничной ЗОНОЙ) считаются цифры, находящиеся в интервале 140/90-1 59 91 ИМ рт. ст. 11аличие редких подъемов артериального давления до пограничных цифр не всегда свидетельствует о развитии или угрозе развития гипертонической болезни. В фазе бурного ростового скачка у значительного числа юношей и девушек могут регистрироваться цифры артериального давления, близкие к пограничным. При отсутствии жалоб И быстром самостоятельном снижении артериального давления специальная гипотензивная медикаментозная терапия не проводится, поскольку более высокое, чем в норме, артериальное давление связано с ВОЗРОСШИМ уровнем обмена веществ. У таких подро стков при наступлении половой зрелости происходит нормализация артериального давления. Вторая категория подростков с пограничной артериальной гипертензией - это так называемые гиперреакторы, т. е. люди тревожные, избы точно реагирующие на различные стрессы. ДЛЯ таких юношей и девушек сама процедура измерения артериального давления может оказаться серьезным стрессом. Существует даже специальный термин гипертония на белый халат. Если повторно измерить давление В Ситуации, когда подросток уже привык к кабинету и врачу и успокоился, цифры могут снизиться по сравнению с первым измерением на 30-40 ММ рт. СТ. Пограничная артериаль ная гипертензня может быть связана и с некоторыми особенностями Молодежной культуры. Имеется в виду постное курение и, особенно, прием Стимулирующих препаратов. Не секрет, что в некоторых дискотеках и ночных клубах достаточно распространено употребление различных психостимуляторов типа экстази. Систематический прием :тих Препаратов не ТОЛЬКО формирует патологическую зависимость. НО И создает предпосылки ДЛЯ последующего развития других форм токтнко- и наркоманий. Кроме этого, прием психостимуляторов может приводить к подъемам артериального давления, а их передозировка чревата ишемией миокарда. Еще одна форма пограничной артериальной гппертензии у подростков — повышение давления при спортивны! перегрузках. К сожалению, нередко в спортивных полулегальных секциях по атлетической гимнастике и восточным единоборствам Практически отсутствует медиНИНСКИЙ контроль. Поэтому своевременно не выявляются тенденции к подъему артериального давления и дистрофии миокарда.
()дпа из распространенных ошибок при обнаружении пограничной гипертонии у подростков состоит в преждевременном назначении лекарственных препаратов. Абсолютное большинство отечественных И иностранных ученых считает, что первым этапом в лечебно-профп-! ч мероприятиях должно быть изменение образа жизни подростка. Имеются в виду обязательный отказ от курения, ограни-
чение употребления кофе, исключение даже разового приема психостимуляторов, оптимизация режима труда (учебы) и отдыха, поддержание оптимального уровня физической активности. У большинства подростков ЭТОГО бывает достаточно для нормализации давления. Думаем, что читателям будет интересно узнать, что вероятность развития гипертонической болезни у людей с пограничной артериальной гипертензией лишь на 25 % выше, чем у людей с нормальным артериальным давлением.
У кого же из подростков с пограничной артериальной гипертензией больше вероятность заболеть в дальнейшем гипертонической болезнью? Длительное наблюдение показало, что такими факторами риска являются:
• развитие пограничной гипертензии на фоне ожирения;
• сочетание артериальной гипертензии с учащенной работой сердца в покое (тахикардией);
• существенное повышение артериального давления в ситуациях умеренно выраженных стрессов повседневной жизни;
• наличие у родителей, братьев или сестер гипертонической болезни;
• развитие у отца или матери нарушения мозгового кровообращения или инфаркта миокарда в возрасте до 50 лет.
Подростки с пограничной артериальной гипертензией нуждаются в диспансерном наблюдении, включающем контроль за состоянием глазного дна, снятие электрокардиограммы, осмотр невропатолога. Если в прошлом были зарегистрированы цифры артериального давления, соответствующие пограничной зоне, а в данный момент артериальное давление нормализовалось, можно провести пробу с дозированной физической нагрузкой. Обычно это велоэргометрия, во время которой у подростков с пограничной артериальной гипертензией диастолическос (нижнее) давление повышается до 90-94 мм рт. ст. Подростки с вышеописанными факторами риска гипертонической болезни обследуются более углубленно. В частности, у них исследуют состояние почек и эндокринной системы.