РЕВМАТИЗМ

Ревматизм (болезнь Сокольем >го- Буйо — второе название заболе­вания по имени врачей, впервые описавших его) характеризуется рас­пространенным воспалением соединительной ткани организма чело-

века с преимущественным вовлечением в процесс сердца (с развити­ем клапанных пороков), суставов, нервной системы, а также других органов.

Женщины болеют приблизительно в три раза чаще, чем мужчины. Заболевание, как правило, начинается в детском и молодом возрасте. Больные ангиной значительно чаще заболевают ревматизмом. Пред­располагающими факторами к заболеванию ангиной, а следователь­но, и ревматизмом, являются контакт с больными ангиной, низкая общая гигиеническая культура. Определенная роль в развитии ревма­тизма принадлежит переохлаждению, в связи с чем заболевание чаще наблюдается в холодное время года. В качестве профилактики забо­левания полезно закаливание организма.

Повторные стрептококковые инфекции, главным образом ангины. и сиоеобразная реакция (особая предрасположенность организма на действие этой инфекции), приводят к развитию специфических ал­лергических процессов в соединительной ткани. Патологическая роль стрептококка в развитии ревматизма подтверждается частыми анги­нами и другими обострениями носоглоточной инфекции перед атака­ми ревматизма, а также успешной вторичной профилактикой обостре­ний ревматизма с применением антибиотиков. В крови больных рев­матизмом находятся специфические иммунологические комплексы, которые способны вызывать воспалительные реакции в соединитель­ной ткани, что в конечном итоге приводит к образованию в ней скле-розирующих и рубцовых изменений и, как следствие, к нарушению функций того или иного органа

Клиническая картина заболевания может быть самой разнообраз­ной и зависит от остроты процесса, числа пораженных органов и си­стем, предшествующего лечения и сопутствующих заболеваний. В ти­пичных случаях заболевание развивается остро, через 1 -2 недели пос­ле перенесенной инфекции (как правило, ангины). При повторных атаках ревматизма этот срок может быть меньше, у некоторых боль­ных даже первичный ревматизм возникает через 1 -2 дня после охлаж­дения без какой-либо связи с инфекцией. Болезнь начинается с подъе­ма температуры до 37-38 °С. общее состояние при этом страдает мало, однако могут отмечаться головные боли, недомогание, слабость и др. Боль в суставах появляется быстро и может усиливаться в течение нескольких часов; кожа над суставами становится горячей, может на­блюдаться покраснение, возникает их отечность. Объем движения В пораженных суставах резко снижен в основном из-за боли. Для рев­матизма характерно симметричное поражение крупных суставов (пле­чевых, локтевых, лучезапястных, коленных, голеностопных), а также летучесть боли (усиление боли то в одном, то в другом суставе). Ревматическое поражение суставов полностью обратимо, все сустав­ные проявления, независимо от их тяжести в начале заболевания, про­ходят бесследно. Однако в последнее время типичные ревматические

поражения супинов при ревматизме наблюдаются все реже, и заболе-кание может Протекать с поражением одного сустава, а иногда и бес­симптомно.

НеСМОТрЯ На ТО 1 фйКТ, ЧТО ревматический полиартрит (по­ ражение суставов) даже без соответствующего лечения проходи г бес-следно, это лишь кажущееся аЫЗДОроВЛение, так как одновременно происходи поражение сердца. Ревматический процесс вызывает зна­чительные изменения в сердечной мышце, клапанах сердца и его на­ружной оболочке, потому справедливо выражение, что ревматизм лижет суставы, но кусает сердце.

Рев м а г и ч е с к и и миокардит (поражение сердечной мышцы) протекает, как правило, нетяжело. Больные предъявляют жалобы на слабую боль пли неприятные ощущения В области сердца, легкую одышку при физической нагрузке, иногда чувп во сердцебиения ИЛИ перебоев в работе сердца. Наиболее опасны те изменения, которые возникают при ревматизме в клапанах сердца. Это может привести к их сморщиванию, укорочению или слипанию, что в итоге обуслов­ливает развитие пороков сердца. Воспаление внешней оболочки серд­ца (перикардит) происходит часто, однако его выраженность, как Правило, невелика. Возникшее воспаление сопровождается постоян­ной болью в области сердца. 11оявление жидкости в сердечной сум­ке боль снимает, и возникает одышка, усиливающаяся в положении лежа.

Как указано выше, при ревматизме происходит диффузное пора­жение соединительной ткани всего организма, а следовательно, могут поражаться практически любые органы и системы. Так, на коже неред­ко появляются так называемые ре в м ати ч ее к и с узелки, которые локализуются в области суставов; они представляют собой мелкие (ве­личиной с горошину)образования, находящиеся под кожей. Возмож­но появление так называемой КОЛЬЦВВОЙ эритемы, КОТОрая представ­ ляет собой розовые кольца, располагающиеся преимущественно на коже внутренней поверхности рук и ног, на шее и туловище. В по­следние годы кожные проявления ревматизма встречаются все реже. Ревматические поражения почек могут привести к незначительно вы­раженной протеинурии и гематурии (появление в моче белка и следов крови). Редко, по могут наблюдаться поражения легких в виде ревма­тической пневмонии пли плеврита, а также желудочно-кишечного Тракта В форме гастрита. Особенность ЭТИХ симптомов заболевания заключается в том, что они быстро исчезают под влиянием противо­воспалительной терапии.

Изменения, возникающие в нервной системе ПОД действием ревма­тического процесса, могу i проявляться в виде хореи, встречающейся Преимущественно у детей, особенно у девочек. Это заболевание харак­теризуется непроизвольными подергиваниями конечностей, повы­шенной возбудимостью, быстрой утомляемостью, гримасничанием.

Такие симптомы усиливаются при волнении и исчезают во время сна; к 17-18 годам хорея практически всегда заканчивается.

Следует заметить, что далеко не каждая боль в суставах, даже со­провождающаяся их покраснением и припуханием кожи над ними, обусловлена ревматизмом, так же как не всякое сердцебиение и не­приятные ощущения в области сердца являются симптомами рев­мокардита. Поэтому окончательный диагноз может установить только врач, иногда лишь после дополнительного обследования больного.

При объективном обследовании больного можно отметить небольшое увеличение границ сердца. I la верхушке зачастую выслу­шивается небольшой систолический шум. однако он не всегда сви­детельствует о формирования порока сердца, так как это происходит после первичной атаки через 0,5- 1.5 года. Тоны сердца приглушены, возможно появление добавочных тонов. Наличие признаков тяже­лой сердечной недостаточности с признаками застоя в малом круге кровообращения в период ревматической атаки может быть обуслов­лено экссудативным перикардитом (выпотом жидкости при воспа­лении перикарда). Описываемый в прошлые годы диффузный мио­кардит со значительным увеличением размеров сердца, выраженной сердечной недостаточностью, лихорадкой, лейкоцитозом в настоя­щее время почти не встречается. На электрокардиограмме могут быть выявлены признаки поражения сердечной мышцы (снижение амплитуды зубцов Р, нарушение процессов рсполяризапии — сниже­ние амплитуды зубцов Т, а также нарушение предсердечно-желудоч-ковой проводимости). Экстрасистолия, мерцательная аритмия, же­лудочковая блокада в настоящее время наблюдаются редко. Данные Лабораторного исследования могут выявить признаки воспали тель­ного процесса: увеличение СОЭ, появление С-реактивного белка, ха­рактеризующего степень воспалительной реакции, повышение уров­ня сиалоных КИСЛОТ, изменение белкового спектра с увеличением ко­личества гамма-глобулинов, повышение титров антистрептолпзина, активности антисл рептокиназы и ан гистрептогналуропидазы. Труд­ность диагностики ревматизма вообще, а ревматического эндокарди­та в частности (особенно легких форм), приводит к тому, что прибли­зительно у 40 % больных острая атака ревматизма не распознается, а поражение сердца выявляется лишь после формирования порока сердца.

Установление диагноза ревматизма является основанием для гос­питализации, особенно при тяжелых формах болезни. Для больных с легким течением заболевания ВОЗМОЖНО лечение в домашних усло­ виях. Питание больного определяют в соответствии с диетой № 15.

В диете больного ревматизмом рекомендуют ограничить поваренную

Соль И ОТЧасТИ уГЛеВОДЫ. Количество белков целесообразно увеличить до 2 г на 1 кг массы тела. Это относится к таким продуктам, как мясо,

рыба, творог, сыр и яйца. Важная роль ОТВОДИТСЯ фруктам и овощам В связи с высоким содержанием в них аскорбиновой кислоты, витами­на Р и калия. Показаны теплое питье, чай с малиной, медом, липовым цветом. В период выраженного ревматического артрита должен со­блюдаться постельный или полу постельный режим. Критерием рас­ширения двигательного режима служат темпы наступления клиничес­кого улучшения и нормализации лабораторных показателей.

Однако основой современного лечения ревматизма являются ме-д и к а м е н т о з н ые п р е п а р а т ы. Если активность процесса подтверж­ дается клиническими и лабораторными показателями, то больному в течение 10-14 дней вводят пенициллин по 1-3 млн ЕД в сутки, а при его непереносимости применяют эритромицин в дозе 0,25 г 4 раза в сутки. При выраженной активности процесса назначают преднизо-лон (по 20-30 мг в сутки) или триамцинолон (по 16-20 мг в сутки). Дозу глюкокортпкондных гормонов уменьшают постепенно. В конце курса целесообразно комбинировать гормональные препараты с несте­роидными противовоспалительными препаратами (бруфен, индоме-тацин, вольтарен, салициловая кислота). Делагил может быть назна­чен в конце курса терапии, а затем его прием продолжен но 1 таблет­ке в день на протяжении 4-6 месяцев для предупреждения обострения ревматизма. При возникновении признаков недостаточности крово­обращения его лечение проводят по общим правилам с применением небольших доз сердечных гликозидов, а также мочегонных. Непремен­ные условия успешного лечения ревматизма — это выявление и сани­рование очагов хронической инфекции (отит, тонзиллит, гайморит, кариес и др.). После выздоровления от активного ревматизма больных целесообразно направлять в местные санатории, однако все методы физиотерапии им противопоказаны.

При ревматизме в качестве дополнительного средства к проводи­мой лекарственной терапии используется ф и то т е ра п и я. В остром периоде болезни показаны настои трав, содержащих салициловые со­единения и оказывающих потогонное действие.

Сбор № 1

Состав: кора крушины ломкой 10 г, листья березы повислой 40 г, кора ивы 50 г.

Способ приготовления: настой.

Применение: но 2 стакана настоя в день после еды. Сбор показан в остром периоде заболевания, содержит салициловые соединения и оказывает потогонное действие.

Сбор № 2

Состав: цветки бузины черной 10 г, листья крапивы двудомной 30 г, корень петрушки кудрявой 30 г, кора ивы 30 г. Способ приготовления: пастой.

Применение: по 2 стакана настоя в день в теплом виде. Курс лече­ния 4-6 недель. Сбор показан в остром периоде заболевания, содер­жит салициловые соединения и оказывает потогонное действие.

Сбор № 3

Состав: цветки бузины черной 25 г, цветки ромашки аптечной 25 г, цветки липы сердцевидной 25 г, трава мяты перечной 25 г.

Способ приготовления: настой.

Применение: каждые 2 часа по 1 стакану настоя глотками в горя­чем виде. Сбор показан при суставной ревматической атаке, оказыва­ет успокаивающее, жаропонижающее, противоотечное действие. Дли­тельность лечения определяется течением заболевания.

Сбор № 4

Состав: кора ивы 20 г, трава хвоща полевого 20 г, листья березы повислой 20 г, цветки василька синего 5 г, цветки календулы лекар-с! пенной 5 г, плоды можжевельника 5 г, кора крушины 5 г, цветки бузины черной 10 г, листья крапивы двудомной 10 г.

Способ приготовления: настой, процеживают на следующий день.

Применение: каждые 2 часа по стакану настоя глотками в горячем виде. Сбор показан при суставной ревматической атаке. Оказывает успокаивающее, жаропонижающее, противоотечное действие. Дли­тельность лечения определяемся течением заболевания.

Сбор № 5

Состав: плоды малины обыкновенной 40 г, листья мать-и-мачехи 40 г, трава душицы обыкновенной 20 г.

Способ приготовления: настой.

Применение: каждые 2 часа по стакану настоя глотками в горячем виде. Сбор показан при сустав![ОЙ ревматической атаке. Оказывает успокаивающее, жаропонижающее, противоотечное действие. Дли­тельность лечения определяется течением заболевания.

Кроме того, для лечения ревматизма могут быть использованы сле­дующие лекарственные растения: клюква четырехлепестпая, бурач-гшклекарственный (огуречная трава), репейник аптечный, горец пти­чий, зверобой продырявленный, крапива двудомная, лопух большой, малина обыкновенная, редька посевная, ромашка аптечная, рябина обыкновенная, сирень обыкновенная, смородина черная, хвощ полевой, черника обыкновенная.

Непосредственная угроза жизни в связи с собственно ревматизмом возникает редко и почти исключительно в детском возрасте. В основ­ном прогноз ревматизма определяется состоянием сердца, в ЭТОМ отно­ шении наиболее неблагоприятны постоянно рецидивирующие ревмо­кардиты. Весьма Важна ДЛЯ благоприятного течения заболевания сво­евременно применяемая терапия, так как при поздно начатом лечении

вероятность образования пороков сердца увеличивается. Большое знамение имеет возраст. У детей ревматизм протекает более тяжело. При первичном заболевании в возрасте старше 25 лет процесс течет бла­гоприятно, а порок сердца обычно не развивается. Следует отметить, что образование порока сердца происходит, как правило, в течение трех лет; если за ЭТО время клапанных поражении сердца не происходит, то ве­роятность формирования порока в дальнейшем крайне низка.

В настоящее время принята единая система профилактики ревма­тизма. Меры первичной профилактики ревматизма (меры, направ­ленные на предупреждение его возникновения) заключаются в меро­приятиях общего характера, повышающих защитные силы организма, уменьшающих восприимчивость к инфекции. К ним относятся за­нятия физкультурой и спортом, закаливание, общегигиенические мероприятия, активная санация очагов хронической инфекции И энер­гичное лечение острых заболеваний, вызываемых стрептококком, на-6.1 юление за детьми, часто болеющими ангинами и острыми респира­торными заболеваниями.

Вторичная профилактика ревматизма состоит из ряда организа­ционных и лечебных мероприятий. Всех больных ревматизмом ставят На диспансерный учет; ревматолог осматривает их не реже одного раза в 6 месяцев. В течение первых трех лет после первичной ревматичес­кой атаки больным вводят бициллип-5 ежемесячно. В дальнейшем два раза в ГОД, обычно осенью и весной, в периоды резких температурных колебаний и сопутствующих им вспышек ангин и инфекций дыхатель­ных путей проводят профилактические курсы, состоящие из приема одного ИЗ ПрОТИВОВОСПаЛИТеЛЬНЫХ средств (аспирин, вольтарен, бру- фен) и внутримышечного введения бициллина-3 еженедельно пли би-пплдина-э ежемесячно. Учитывая возможность развития побочных эффектов при длительном лечении бициллином, желательно приме­нять их тем больным, у которых доказана рол ь стрептококка в разви­тии первичного ревматизма. Лучшей профилактикой рецидивов слу­жит прием хинолиновых препаратов, назначаемых больным с часто рецидивирующим ревматизмом.

11еренссеннын ревматизм в 100 % случаев служи г показанием для выявления у таких больных очагов хронической инфекции и их уст­ранения. Гак, при хроническом тонзиллите необходимо поставить вопрос о его хирургическом лечении, поскольку обострение именно это1о заболевания способно вызвать, повторную атаку ревматизма и тем самым привести к усугублению поражения сердца и формиро­ванию порока сердца. Зачастую в качестве очага хронической инфек­ции, поддерживающего течение заболевания, могут выступать кари­озные зубы, ПОЭТОМУ больной должен систематически обращаться к стоматологу. Таким же образом следует относиться к выявлению и лечению других очагов инфекции: хроническому холециститу, вос­палению придатков у женщин и Др.

Важное место в системе вторичной Профилактики ревматизма и реабилитации после перенесенного острого процесса принадлежит ф и з и ч е с к и м у п р а ж и е и и я м. Занятия физической подготовкой в полном объеме могут быть разрешены не ранее чем через год после перенесенной атаки ревматизма или при отсутствии прогрессирова-иия заболевания и поражения сердца. Программа физической реаби­литации включает в себя физические упражнения, обладающие щадя-ще-тренирующим воздействием на сердечно-сосудистую систему. В занятия лечебной физкультурой включают упражнения для всех мышечных групп и суставов, упражнения на внимание и координа­цию. Физические нагрузки в процессе занятий возрастают постепен­но — путем смены исходных положений, увеличения амплитуды уп­ражнений, степени мышечного напряжения, общей массы вовлекае­мых в работу групп мышц, увеличения продолжительности занятий.