Модификация факторов риска

Если у Вас имеется полный набор названных факторов риска, Вы про­сто обязаны незамедлительно приступить к выполнению программы по уменьшению их выраженности, иными словами, к первично!! про­филактике ишемической болезни сердца. Об основных составляющих такой программы и пойдет речь ниже. Однако если у Вас имеется один, два или три фактора риска, Вам тоже нужно приложить усилия для уменьшения их выраженности.

Естественно, не на все факторы риска можно воздействовать (или, как принято говорить среди медиков, не все риск-факторы подверга­ются модификации). Наследственная отягощешюсть, пол и возраст есть неизменяемая данность. Их нужно учитывать как отягощающий ил!! смягчающий ситуацию фактор, но не более. Конечно, успехи мо­лекулярной генетики и генной инженерии, возможно, в отдаленном будущем позволят изменять и генетические факторы риска. Однако для реальной жизни это пока звучит как фантастика.

Рассмотрим, какие же усилия можно и нужно приложить для смяг­чения (модификации) остальных факторов риска.

Начнем с куре н и я. Выше мы уже рассмотрели его наиболее вре­доносные варианты. Здесь же подчеркнем одну простую мысль: если уж Вы стали юным курильщиком, бросать курить нужно как можно раньше. Какие тут можно привести доводы? Во-первых, прекращение курения не сразу уменьшает вероятность развития сердечно-сосуди­стых заболеваний. Профилактический эффект проявляется лишь че­рез 2-5 лет. Чем длительнее стаж курильщика, тем через большее ко­личество лет даст себя знать профилактическое действие прекраще­ния курения. Во-вторых, в молодости курение может быть чуть ли не единственным фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний. К среднему возрасту обойма факторов риска может существенно по­полниться. Л мы с Вами, когда рассматривали проблемы взаимодей­ствия факторов риска, говорили, что они взаимно потенцируют друг друга, т. е. риск болезни не просто суммируется, но многократно уве­личивается. Эти данные опровергают нередкий довод курильщиков со стажем, которые часто заявляют: Мне бросать курить уже поздно. Кстати, значение настроенности человека, или. как говорят психоло­ги, его мотивации хорошо видно на примере людей, переносящих ин­фаркт миокарда. До ЭТОГО серьезного заболевания побудить человека, страдающего нетяжелой стенокардией, прекратить курение крайне сложно. Но вот развился инфаркт миокарда — и мы видим, как самые злостные курильщики (если им дорого свое здоровье и ЖИЗНЬ) в один момент прекращают курить по принципу как отрезало. Так может быть не стоит ждать, пока погибнет часть сердечной мышцы? Мето­дик лечения табакокурения множество. Это и кодирование, и игло-рефлексотерапия, и психотерапия, и специальная жевательная резин-

ка, и антиникотиновый пластырь. Однако, по нашему убеждению, они дают эффект только в том случае, сечи у человека имеется высокая мотивация к прекращению курения. ТЬ есть человек должен четко осознавать, ради чего он хочет прекратить курение. Фраза ДЛЯ укреп­ления ЗДОрОВМ> СЛИШКОМ абстрактна. БсЛИ же человек понимает, что у него имеются внутренние факторы риска заболеваний сердечно-со­судистой системы, некоторые из которых могут иметь фатальный ис­ход, то, вероятно, он постарается не добавлять к ним еще и курение. Единственная группа людей, у которых прекращение курения, как об атом уже было сказано, существенно не влияет на вероятность разви­тия болезней сердечно-сосудистой системы. ЭТО мужчины старше 75 лет. 11о у них есть другой резон к прекращению курения: снижение вероятности рака ротовой полости и бронхов. Индивидуальные моти­вы к прекращению курения чрезвычайно важны, но не менее важной является позиция общества Грустный парадокс заключается том, что за последние 20 лет медицина выяснила ряд важнейших механизмов, через которые реализуется неблагоприятное влияние курения на сер­дечно-сосудистую систему. За эти же годы резко выросло количество больных с ишемической болезнью сердца и значительно возросло чис­ло молодых курильщиков и, что особенно печально, курильщиц. Пока общество не осознает весь вред (в ТОМ числе экономический) курения, пока не будет общегосударственной антиникотиновой Программы, пока не прекратится лоббирование интересов транснациональных табачных монстров ряды людей с высоким риском сердечно-сосудистых С! ра-даний будут непрерывно пополнял ься.

Говоря о модификации такого фактора риска, как злоупотреб­ление алкоголем, мы выскажем свою точку .фения, вероятно, отличающуюся от традиционной. ПОЗИЦИЯ, в соответствии с которой алкоголь должен быть полностью исключен из ЖИЗНИ Человека, пред­ ставляется нам несколько ханжеской. На сегодняшний день, да и в обо­зримом будущем^-, для нашей страны это нереально. Столь же нереа­листичными являются призывы осудить культурпитейщину. Мы уже упоминали, что малые и сверхмалые дозы алкоголя являются про-тивосклеротическим фактором риска, а также обладают антистрессор-ным действием. Гут нужно помнить об индивидуальной переносимо­сти алкоголя. Переносимость] плп толерантность, в существенной степени зависит от активности специального фермента, разрушающе­го алкоголь в организме. При низкой активности этого фермента упот­ребление даже малых доз алкоголя быстро формирует бы твое пьян­ство, а затем и алкоголизм. У женщин активность фермента низка, поэтому нельзя использовать даже сверх.малые ДОЗЫ алкоголя в ка­честве антиатеросклеротического фактора. Серьезной проблемой

У ОЧеНЬМНОГИХЛЮДеЙ ЯВЛЯеТСЯ так называемая аЛКОГОЛЬНаЯ анозо- I НОЭИЯ отрицание наличия алкогольных проблем. Типичная фра-зз в этих случаях звучи | i . ik : Я пью как все. 11о она абсолютно ли-

шена смысла, поскольку одинаковых .нолей нет, у всех разная устой­чивость к алкоголю, разные сопутствующие заболевания, разные ре­акции на алкоголь и т. д. Поэтому первое, что нужно сделать, ВТО ре­ально оценить характер своих взаимоотношений с алкогольными на­питками, определив частоту употребления спиртного и недельную дозу в пересчете на спирт (если она превышает 200 мл, это сигнал тревоги, так как опасность бытового пьянства и развития алкоголиз­ма велика). Особенно настораживающим моментом в плане угрозы

развития алкоголизма является похмельный синдром, для снятия которого человек применяет повторный прием алкогольных напитков (опохмеляется). Крайне опасны алкогольные эксцессы ДЛЯ людей со скрыто текущей ишемической болезнью сердца. Па фоне алкогольно­го опьянения ухудшается внутренний контроль за поведением, а так­же оценка своих реальных физических возможностей. Кроме ТОГО, снижается восприятие боли —важнейшего сигнала о неблагополучии в сердечно-сосудистой системе. Все это нередко приводит к развитию внезапных инфарктов миокарда.

В нашей практике был случай, когда тридцатилетий мужчина. участвовавший в физкультурном кроссе па следующий день после употребления алкоголя, внезапно умер на дистанции. 11 такие случаи описываются в специальной литературе достаточно часто. В состоя­нии похмелья у человека резко нарушены основные процессы обме­на веществ,создаются условия для возникновения спазма коронарных артерий и опасных для жизни аритмий. Если суммировать изложен­ное, то можно сказать, ЧТО алкоголь - это яд, но. как и другие яды, в микродозах он может не только приносить вред, но и быть антириск-фактором сердечно-сосудистых заболеваний.

Следующее направление профилактических усилий - это кон i -роль массы тела. Лучший способ борьбы с ожирением — его про­филактика. И в самом деле, сформировавшаяся жировая ткань с огромным трудом поддается обратному развитию. Когда же нужно начинать мероприятия по контролю за массой тела? Пели у Вас ecu . конституциональные предпосылки к ожирению и наследственная предрасположенность к нему, усилия но контролю за массой тела надо начинать после завершения пубертата (полового созревания). М ы не являемся сторонниками сверхраннего контроля за массой, осо­бенно у девушек. Дело в том, что при недостаточной массе тема у де­вушек нарушается становление менструального цикла, возникают другие эндокринные расстройства. I [оэтому различные сверхмодные вдеты,самостоятельно назначенные дни голодания,бесконтрольный

Прием препаратов,ПОДаВЛЯЮЩИХааиеТНТ, вызывание рвоты ИЛИ при­ем СЛабиТеЛЬНЫХ и МОЧеГОННЫХ средств МОГуТ нанести очень большой вред женскому организму. В некоч орых случаях у девушек формиру­ется достаточно тяжелое психосоматическое расстройство, носящее название нервная анорексия.

Еще одним периодом жизни, когда нужен особенно тщательный контроль за массой, являются годы перед прекращением месячных. В медицине ЭТОТ период называют предменопаузальным. Сдвиги в эн­ докринной системе женщины, происходящие в это время, создают предпосылки для достаточно быстрой прибавки в массе тела. Поэто­му даже при стабильной диете у женщины может происходить ее рост.

Контроль за массой тела — это всегда сочетание двух видов усилий. Во-первых, изменение пищевого поведения, а во-вторых, присоедине­ние физических упражнений. Оценка пищевого поведения человека включает анализ того, что он ест, когда ест и зачем ест. В принципи­альном плане профилактическая диета человека с высоким риском заболеваний сердечно-сосудистой системы должна быть богата клет­чаткой, содержащейся в овощах и фруктах. Удельный вес раститель­ных нерафинированных жиров должен быть таким же, как животных. Очень затрудняет контроль массы тела неритмичное питание, пере­кусывание бутербродами.

Есть еще один аспект пищевого поведения, который нередко не учи­ тывается как врачами, так и их пациентами. Это использование еды в качестве способа снятия стресса ИЛИ улучшения настроения. Особенно часто такая форма пищевого поведения встречается у жен­ щин в предменопаузалыюм периоде или на фоне климакса. Поскольку В ЭТО же время уменьшается активность женских половых гормонов, являющихся антириск-факторами заболевай и и сердечно-сосудистой системы, неблагоприятное влияние антистресеорного-> переедания становится особенно выраженным. Многие наши пациентки с такой формой переедания говорят: Я ничего не ем, но толстею. В ответ мы объясняем, что, во-первых, у женщин в это время изменился обмен веществ (метаболизм) и теперь они нуждаются в меньшем количестве пищи, чем в МОЛОДОСТИ, во-вторых, фраза я ничего не ем отражает скорее субъективное восприятие человека, чем реальность. Дотошные американские врачи решили получить объективную картину питания такШ ничего не едящих лю гойцелыо(и с их согласия) было

Проведено скрытое наблюдение за пищевым поведением. Оказалось, что у таких лип количество получаемых в течение суток калорий не только не было снижено, но, напротив, даже повышено. Ограничи­вая себя в полнопенных приемах пищи (завтрак, обед, ужин), такие жен­ щины склонны К перекусыванию, перехватыванию, в их структуре питания велик удельный вес выпечки, бутербродов и тому подобных продуктов. Таким образом, гораздо полезнее полноценно питаться грп четыре рала в сутки, чем многократно перекусывать в течение дня.

Сложным остается вопрос об оптимальной калорийности нищи человека с предрасположенностью к заболеваниям сердечно-сосуди­стой системы. Хотелось бы привести пример ив экспериментальной медицины. Ученые сравнили три группы крыс: недославших, получав-шпх фиксированную диету и имевших неограниченные возможности

питаться любимыми продуктами. Так вот, меньше всего жили крысы третьей группы. По сравнению с крысами, имевшими фиксированную диету, недоедавшие крысы жили на треть дольше. 11ужно только от­метить одну важную деталь. У недоедавших крыс питание было хотя и недостаточное по количеству, но полноценное по содержанию бел­ков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов. Поэтому прямо переносить результаты этого эксперимента на людей нельзя. Пи для кого не секрет, что в нашей стране многие люди не только питаются несбалансированно, но и не имеют возможности купить достаточное количество еды. Такое сочетание несбалансированности и гипокало-рийности не только не дает профилактического эффекта, но, напро­тив, увеличивает вероятность заболеваний сердечно-сосудистой си­стемы. Поэтому лишь внешне парадоксально звучит фраза: Чтобы есть мало, нужно иметь хороший уровень материального благососто­яния.

Контроль за массой тела дает возможность уменьшить вероятность развития еще одного, вторичного, фактора риска сердечно-сосудистых заболеваний — сахарного диабета. Это заболевание является неоднородным. Механизмы развития сахарного диабета у подростков и людей 40-50 лет отличаются. Контроль аа массой особенно важен для молодых людей, родители которых заболели сахарным диабетом в зрелом возрасте.

Как было сказано выше, контроль за массой тела обязательно включает наряду с изменением пищевого поведения ф и а и ч е с к и с упражнения. Физические нагрузки обладают многообраз­ным профилактическим действием. Нельзя только путать физкуль­туру и спорт высших достижений. К сожалению, во многих видах современного спорта высшие достижения связаны с предельными на­грузками на сердце. В результате нередко возникают гипертрофия и дистрофия сердечной мышцы, а в дальнейшем развивается гиперто­ническая болезнь или ишемическая болезнь сердца. Иное влияние оказывают на сердечно-сосудистую систему регулярные физические упражнения. Уменьшается риск ишемической болезни сердца, чему способствуют снижение уровня холестерина, нормализация углевод­ного обмена. Для достижения этих эффектов необходимо, чтобы ре­гулярные физические нагрузки стали частью образа жизни, не явля­лись фактором психологического самопринуждения. Кстати, о психо­логической составляющей физических упражнений. Установлено, что во время физических упражнений в кровь человека поступают специ­альные гормоны, называемые лндорфинамн. Это сопровождается по­вышением настроения, смягчением последствий предшествующих психологических стрессов. Что касается конкретных рекомендаций относительно форты физической активности, ТО бег трусцой, плава­ние в бассейне, велосипедные прогулки обладают одинаковой эффек­тивностью. В последние годы в мире все более популярной становит-

СЯ быстрая ходьба. Ее сторонники считают, что в Отличие от бега ходь­ ба не приводит к микротравматпзации позвоночника. Установлено, что минимальный профилактический объем нагрузок составляет 30 минут быстрой ходьбы в день. Заметим только, что ежедневная по­лучасовая нагрузка не может быть заменена трехчасовыми физичес­кими упражнениями один раз в неделю. Людям, проводящим весь ра­бочий день за письменным столом или компьютером, рекомендуют­ся обязательно в течение дня хотя бы небольшие прогулки. На Западе их называют псевдоделовыс, поскольку человек с серьезным озабо­ченным лицом быстро идет по учреждению с бумагами, вызывая у окру­ жающих коллег уважение своей расторопностью и деловитостью. А он просто занимается первичной профилактикой сердечно-сосуди­стых заболеваний. Иногда новое - это хорошо забытое старое. Как тут не ВСПОМНИТЬ производственную гимнастику. Кстати, во многих раз­ витых странах производственная гимнастика в учреждениях и сейчас является обязательно!!.

Следующее направление в первичной профилактике пшемнческой болезни сердца и острых нарушений мозгового кровообращения (ип-

н.тов) — это контрол ь за гипертонической болезнью. Как показали специальные исследования, аффективное и регулярное лечение гипертонической болезни проводится .тишь у 8 % больных. Особенно неудовлетворительна ситуация при так называемой мяг­кой гипертонии, когда верхнее (систолическое) давление колеблет­ся в диапазоне 140— 179 ММ рт. ст., а нижнее (диастолическое) нахо­дится между 90- 11 т мм рт. ст. Коварство МЯГКОЙ гипертонии заклю­ чается в малой выраженности субъективных ощущений. Поэтому у человека низка мотивация к регулярному лечению. Люди, ст радаю-щие мягкой гипертонической болезнью, должны знать, что для их сердечно-сосудистой системы особенно опасны резкие колебания ар­териального давления! Именно на фоне подъема давления у них и раз­виваются сосудистые и сердечные катастрофы. Поэтому общеприз­нанным на сегодняшний день стал принцип поддерживающего лече­ния. Минимальные дозы современных гипотензивных средств обеспечивают надежную профилактику осложнений. Курсовое лече­ние (прием препарата тогда, когда плохо) профилактическим действи­ем не обладай*.

Одним из ключевых направлений первичной Профилактики явля­ются меры, направленные на устранение пли смягчен не наруше­ний л и нопротеипово го обмена. В комплекс таких мер входят обязательная диета, физические упражнения и только на их фоне при необходимости — лекарственные средства. Начинают лечение всегда с диеты. Количество животных жиров существенно ограничивают. Сливочное масло исключения не составляв!. Резко ограничивают так-же жирные сыры и цельномолочную продукцию. В течение педели та ловек может съесть не бо лес четырех яиц. Если через три месяца такой

диеты уровень холестерина не снижается, диету еще более ужесточа­ют. Количество животных жиров сводят к минимуму, сливочное мас­ло из диеты исключают. Запрещают яйца, плавленые сыры, шоколад. Ксли все вышеназванные усилия не привели к нормализации уровня холестерина, рассматривается вопрос о проведении лекарственного лечения. Чтобы решить вопрос о его необходимости, нужно выяснить, Насколько выражены нарушения в липопротеиновом обмене. Считает­ся, что если нет других факторов риска, полное обследование состоя­ния лппонротеинового обмена нужно проводить при уровне общего хо­лестерина, превышающем 6,2 ммоль/л. Если же у человека имеются два дополнительных фактора риска (например, курение и гипертония), полное обследование необходимо провести при уровне холестерина бо­лее 5,2 ммоль/л. Что значит полное обследование? В него входит оп­ределение не только уровней общего холестерина и трнглиперидов, но и уточнение, где в основном этот холестерин и триглицериды нахо­дятся, в липопротеинах высокой или низкой плотности. На основании обследования (так называемая липидограмма) делается вывод о нали­чии или отсутствии одного из вариантов нарушений обмена липопро-теинов. Такие варианты называются типами дисл ипопрот еинемии. Вы-. н-ляют пять основных вариантов нарушений. В качестве прямых фак­торов риска ускоренного развития атеросклероза и ишемической болезни сердца рассматриваются второй и четвертый типы. Мы позво­лили себе провести эти достаточно специальные сведения вот из каких соображений. Лечение нарушений лппопротеинового обмена — это длительная и нередко дорогостоящая задача. Поэтому решение о ме­дикаментозной терапии весьма ответственно и для врача, и для паци­ента. Существует несколько групп лекарственных средств, благопри­ятно воздействующих на обмен холестерина и триглицеридов. Это относительно давно известные препараты, такие как холестирамин и никотиновая кислота. Близок по механизму действия к холестирами-пу более Новый пробу кол. Однако наиболее активными лекарственны­ми средствами на сегодняшний день считаются так называемые ста-тины. Они нарушают^- синтез холестерина в организме путем пода; ния одного из ферментов, ответственных за этот процесс. В Нашей ст ране применяются в ОСНОВНОМ два препарата группы статпнов: мева- кор (ловастатин) и зокор (симвастатпн). Необходимо подчеркнуть ряд принципиальных моментов, касающихся их использования. Во-пер­вых, они назначаются только при недостаточной эффективности дпе-ТЫ и обязательно на фоне продолжения диетических ограничений. Во-вторых, они назначаются только врачом после полного обследования человека с нарушениями в липидограмме. В-третьих, лечение статина-

ми длится годами, поэтому требует терпения, дисциплинированности, ответственности и материальных возможностей.

ХотеЛОСЪ бы еще ра | ОТМетИТЬ, что даже С чисто прагмат пчеекпх позиций первичная профилактика сердечно сосудистых заболеваний -

это ВЫГОДНЫЙ бизнес. Такой полушутливой фразой МЫ хотим подчерк­ нуть, что первичная профилактика не просто сохраняет Ваше здоровье, но, повышая качество жизни, преумножает его. Да, пер­вичная профилактика требует усилий для изменения образа жизни. Однако ее отдача — это дополнительные годы активной и полноцен­ной жизни. Мы убеждены, что за это стоит бороться.