Общие сведения о больном

Возрастявляется, как правило, первым ориентиром на пути к диаг­нозу, поскольку опасность возникновения того или иного заболевания рез­ко отличается в разных возрастных группах. Так, ишемическая болезнь сердца (ИБС) обычно возникает у людей старше 40 лет, а активный ревма­тизм, врожденные пороки сердца и сосудов чаще выявляются в молодом возрасте. Для гипертонической болезни характерным является повыше­ние артериального давления в возрасте от 20 до 50 лет. В то же время при симптоматических гипертензиях это происходит раньше или, наоборот, позже. Конечно же, сам по себе возраст очень грубый ориентир. Это, как сказал поэт, "взгляд, конечно, очень варварский, но верный ". Например, ИБСу пациентов с наследственной гиперлипидемией может возникать и в очень молодом возрасте, а активный ревматизм описан у пациентов стар­ше 80 лет. Однако, как известно, "частые болезни бывают часто, а редкие редко ", и поэтому нужно иметь очень веские основания для того, чтобы диагностировать стенокардию у двадцатилетнего пациента.

Пол—также, каки возраст, имеет ориентировочное значение. Ряд за­болеваний, таких, как климактерическая кардиомиопатия, первичная ле -

точная гипертензия, системная красная волчанка, чаще возникает у жен­щин.тогда как узелковым периартериитом чаще болеют мужчины. Пол па­циента является поправкой к возрасту при диагностике ИБС. Известно, что это заболевание у мужчин возникает в среднем на 10 лет раньше, чем у женщин, и настороженность при осмотре 40 - 50-летнего мужчины, жалую­щегося на боли в области сердца, должна быть больше, чем при обследо­вании женщины того же возраста. Как правило, у женщин, страдающих с 40-летнего возраста стенокардией, выявляются четкие факторы риска — семейная гиперхолестеринемия, стойкая артериальная гипертония и др.

Профессияи образ жизни пациента позволяют врачу оценить пере­носимость физических нагрузок, что достаточно объективно характеризу­ет функциональное состояние сердечно -сосудистой системы, Если,напри­мер, грузчикжалуется на боли в области сердца при волнении, а на работе чувствует себя хорошо, то у врача достаточно оснований для сомнения в диагнозе стенокардии напряжения. Кроме того, интенсивные занятия спортом в анамнезе позволяют правильно объяснить синусовую бради -кардию и гипертрофию левого желудочка, закономерно возникающие под влиянием физических нагрузок.

Вредныепривычкиучитываются, прежде всего, при лечении боль­ного, однако они могут иметь и некоторое диагностическое значение.

Если к врачу обращается молодой человек с жалобами на внезапно поя­вившиеся перебои в -работе сердца, и выясняется, что незадолго до этого он выпил бутылку водки, то ясно, что именно алкоголь мог спровоцировать аритмию. Объективно при этом может регистрироваться не только экст -расистолия, ной пароксизмы мерцательной аритмии, повышение АД, тре­мор, потливость. Алкоголь, однако, может вызывать не только функцио­нальные нарушения, но и тяжелое органическое поражение миокарда по типу дилятационной кардиомиопатии. Выявление у пациента с неясной кар -диомегалией и недостаточностью кровообращения пристрастия к алкого­лю нетолько помогает поставить диагноз, ной указывает на единственный способ остановить прогрессирование заболевания —полностью отказать­ся отспиртного. С другой стороны, алкоголь не является фактором риска для развития ишемической болезни сердца. Более того, показано, что ма­лые дозы алкоголя (30 - 50 г водки в день) могут замедлить развитие ате­росклероза, повышая в крови уровень антиатерогенныхлипопротеинов вы­сокой плотности. Курение пациента не имеет, пожалуй, самостоятельного значения при диагностике сердечно -сосудистых заболеваний, хотя, несомненно, явля­ется фактором риска ИБС и хронических легочных заболеваний, приводя­щих к развитию легочного сердца, что должно учитываться при лечении.

Выяснение диетических наклонностей пациента также позволяет ино­гда уточнить диагноз. Так, мы наблюдали 60-летнего пациента с распро­страненным атеросклерозом и выраженной гиперлипидемией; при этом, однако, наследственность у него не была отягощена, что делало диагноз семейной гиперхолестеринемии маловероятным. Выяснилось, что с дет­ских лет больной ежедневно съедал на завтрак яичницу из 5 яиц с салом. Это и было одной из основных причин его заболевания, поскольку при от­мене подобного завтрака уровень холестерина нормализовался.

Если удается выяснить, что пациент имеет привычку постоянно доса­ливать пищу, то это может объяснить раннее появление артериальной ги -пертензии и (или) ее устойчивость к медикаментозной терапии. Особенно показательно, если больной берет в руку солонку, даже не попробовав еду. Избыточное потребление соли, вызывающее задержку жидкости в орга­низме, может дать возможность объяснить и на первый взгляд непонят­ное усиление одышки и (или) отечного синдрома у больных с недостаточ­ностью кровообращения.

Злоупотребление крепким чаем или кофе, как известно, вызывает сину­совую тахикардию и экстрасистолию, а на фоне органического заболева­ния миокарда может провоцировать и болеесерьезныетахиаритмии, вплоть до мерцательной аритмии или пароксизма желудочковой тахикардии.

Семейный анамнез, то есть наличие тех или иных сердечно -сосу­дистых заболеваний у родственников больного, помогает сориентировать­ся в вероятности наследственного характера заболевания. При этом пер­востепенное значение имеет возраст, в котором болезнь сердца возникла как у нашего больного, так и у его родственников. Например, если отец больного умер от инфаркта миокарда в 70 лет, это еще не говорит о на­следственной предрасположенности. Но если у близких родственников инфаркт или инсульт возникали в молодом возрасте (до 50 лет), то это сразу заставляет подумать о какой -то генетической предрасположенности. При этом, если в семье нет склонности к артериальной гипертонии или сахар­ному диабету, то наиболее вероятной причиной раннего развития атеро­склероза является наследственная гиперлипидемия, диагноз которой должен быть подтвержден определением уровня липидов в крови. Если

липидный спектр окажется нормальным, то необходимо исключить значи­тельно более редкую патологию, способствующую развитию ишемической болезни сердца в молодом возрасте —наследственную тромбофилию (см. гл. 18).

О наследственныхтромбофилияхследует подумать и в случаях, когда в семейном анамнезе имеются указания на флеботромбозы и тромбоэмбо­лии ветвей легочной артерии, возникавшие без явных предрасполагаю­щих факторов (иммобилизации, травм, хирургических операций, недос­таточности кровообращения, злокачественных новообразований). Эти варианты тромбофилий, обусловливающие возникновение главным обра­зом венозных тромбозов, чаще всего связаны с недостаточностью есте -ственныхантикоагулянтов (антитромбина III, протеина С и S) или наруше­ниями фибринолитической системы. Необходимый для их выявления объ­ем лабораторных исследований также описан в гл. 18.

Случаи внезапной смерти среди молодых родственников характерны для пациентов с гипертрофическим субаортальным стенозом, а также больных с врожденным синдромом удлинения интервала QT. Подозрение на последний резко усиливается, если в семье отмечались врожденные нарушения слуха. В этих случаях может быть диагностирован синдром Джервелла -Ланга -Нильсена —сочетание удлинения интервала QT с глу­хотой. Изолированное удлинение QT описано каксиндром Романо -Уорда. Причиной смерти при обоих заболеваниях являются пароксизмы особой полиморфной желудочковой тахикардии, легко переходящие в фибрилля­цию желудочков. Подтверждаются или исключаются указанные синдромы очень просто —достаточно не забыть измерить длительность интервала ОТнаЭКГ.

Может помочь семейный анамнез и при установлении причин артери­альной гипертензии. Наличие ее у большинства близких родственников больного говорит скорее в пользу гипертонической болезни, чем симпто­матической артериальной гипертензии.