Холтеровское мониторирование ЭКГ

В основе метода, названного по имени своего изобретателя, амери­канского инженера НорманаХолтера, лежит запись ЭКГ на магнитную ленту с помощью портативного аппарата, который больной легко носит у пояса без какого -либо ограничения своей активности. Современная аппаратура позволяет осуществлять запись ЭКГ в двух или трех отведениях непрерыв­но в течение суток с последующим автоматическим ее анализом при по­мощи ЭВМ. Возможность столь длительно записывать ЭКГ и делать это не в покое, а в условиях повседневной активности пациента резко расшири­ла диагностические возможности электрокардиографии. Прежде всего, это касается регистрации нарушений ритма сердца и преходящей ишемии миокарда.

Как уже обсуждалось выше, главная трудность диагностики аритмий связана с их большой спонтанной вариабельностью. Любой врач сталки­вался с ситуацией, когда, услышав у больного при аускультации аритмию, он направляет его на ЭКГ, и пациент возвращается с совершенно нормаль­ной кардиограммой. Использованиехолтеровского монитерирования во многом позволяет решить эту проблему. Достаточно сказать, что если обычная ЭКГ регистрирует те или иные нарушения ритма менее чем у 5% больных, перенесших инфаркт миокарда, то суточное мониторирование выявляет аритмии почти у 90% этих пациентов. Более того, если даже арит-

мию удалось зарегистрировать на обычной ЭКГ, то холтеровское монито­рирование все равно показано, так как оно способно дать дополнительно большое количество крайне необходимой врачу информации: о реальной частоте эпизодов аритмии в течение суток, об их зависимости от той или иной деятельности пациента, о наличии прогностически неблагоприятных форм аритмий (например, парных и политопных экстрасистол, коротких пробежек эктопических тахикардии).

Все шире используется суточное мониторирование ЭКГ и в тех случа­ях, когда нет никаких указаний на аритмии при осмотре больного и снятии обычной ЭКГ, однако пациент страдает серьезным заболеванием сердца, потенциально угрожающим ему фибрилляцией желудочков и внезапной смертью. Прежде всего это относится к больным, перенесшим инфаркт миокарда, страдающим кардиомиопатиями и аортальными пороками серд­ца. Само по себе наличие этих заболеваний уже является показанием к мониторированию ЭКГ, даже если ни осмотр больного, ни стандартная ЭКГ нарушений ритма не выявляют.

Таким образом, холтеровское мониторирование ЭКГ в настоящее вре­мя может рассматриваться как основной метод диагностики нарушений ритма сердца. Однако широкое применение его в клинической практике породило неожиданную проблему. Оказалось, что в течение суток неко­торые виды нарушений сердечного ритма можно зарегистрировать и у со­вершенно здоровых людей при отсутствии других признаков заболева­ния сердца. Так, при проведении популяционных исследований было по­казано, что экстрасистолы в течение суток регистрируются у большинст­ва здоровых людей, причем желудочковые несколько чаще, чем предсердные. Однако в подавляющем большинстве случаев они редкие (обычно не более 50за 24 часа) и, что очень важно, монотопные и одиноч­ные. Наличие частых, политопных и, особенно, парных экстрасистол, не говоря уже о пробежках эктопических тахикардии, требует тщательного обследования пациента для исключения органического поражения сер­дечно -сосудистой системы. Выяснить его состояниетем более важно, что, как показали проспективные исследования, прогностическое значение экстрасистол определяется, главным образом, фоном, на котором они возникают. Установлено, что желудочковые экстрасистолы указывают на повышенный риск развития летальных тахиаритмий только в том случае, если в их основе лежит органическое поражение сердца. И риск тем выше, чем тяжелее это поражение: чем больше размеры сердца, чем более вы­ражены признаки недостаточности кровообращения, чем тяжелее пора -

жены коронарные артерии. И наоборот, даже частая экстрасистолия, если только она носит функциональный характер и не связана с органическим поражением миокарда, не влияет на длительность жизни пациента и не требует лечения.

Помимо экстрасистолии, у здоровых людей, особенно у спортсменов, во время сна может регистрироваться синусовая брадикардия до 30 - 40 в минуту, синусовая аритмия и даже синоаурикулярная и атриовентрикуляр -ная блокада II степени с периодикой Венкебаха. Если во время физиче­ской активности происходит адекватное учащение синусового ритма (бо­лее 90 -100 в минуту) при нормальной длительности интервала PQ, то это является достаточно надежным указанием на функциональную природу ре­гистрировавшихся в покое брадиаритмий.

Возможности суточного мониторирования ЭКГ для выявления аритмий ограничены лишь в тех случаях, когда пароксизмы аритмий возникают очень редко, с перерывами в несколько недель и более. Шансов зарегист­рировать подобные эпизоды немного, даже если устанавливать аппарат несколько дней подряд. В таких ситуациях, особенно если подозревается аритмия, способная угрожать жизни больного, показано проведение элек­трофизиологического исследования (см. главу 11).

Длительное мониторирование ЭКГ, помимо диагностики нарушения ритма сердца, может быть использовано и для выявления ишемических смещений сегмента ST. Особенно ценно это в случаях неясных болевых приступов в покое, когда необходимо исключить стенокардию Принцме -тала. Преходящий подъем ST во время приступа считается классическим доказательством трансмуральной ишемии миокарда, обусловленной чаще всего коронароспазмом. Нередко, однако, приступы стенокардии покоя сопровождаются депрессией сегмента ST. Последняя, как известно, мо­жет являться реципрокным отражением трансмуральной ишемии проти­воположной стенки желудочка. Однако в ряде случаев чередование подъ­емов и депрессий ST наблюдается у того же больного в одном и том же отведении. Депрессия сегмента ST, как известно, отражает ишемию, ог­раниченную субэндокардиальными слоями миокарда. Последняя, возмож­но, возникает в случае частичного, неполного спазма коронарной артерии, в то время кактотальный корокароспазм ведет к трансмуральной ишемии миокарда и, соответственно, к подъему сегмента ST.

Теория субтотального спазма кажется тем более убедительной, что при анализе суточных записей ЭКГ мы неоднократно наблюдали, как после приема нитроглицерина подъем сегмента ST сменялся вначале его депрес-

сией (частичное разрешение спазма с переходом трансмуральной ише­мии в субэндокардиальную), и лишьзатем он возвращался кизолинии. Как бы то ни было, любое ишемическое смещение сегмента ST, будь то его подъем или депрессия, доказывает ангинозную природу болевого присту­па и является часто ключом к диагнозу.

В то же время отсутствие динамики сегмента ST еще не исключает диаг­ноза стенокардии. Одной из причин этого можетбытьтообстоятельство, что при холтеровском мон итерировании ЭКГ фиксируется обычно только в двух отведениях. Как правило, используются отведения, аналогичные отведени­ям V, и V₅стандартной ЭКГ. Поэтому нарушения электрической активности значительной части миокарда, например задней стенки левого желудочка, выявляются с помощью холтеровского мониторирования с большим трудом.

У больных ИБС холтеровское мониторирование ЭКГ нередко выявляет ишемические депрессии сегмента ST, которые не сопровождаются боле­выми ощущениями, так называемую безболевую ишемию миокарда. По­добные эпизоды могут сочетаться с классическими приступами стенокар­дии у одного и того же больного, когда смещение сегмента ST сочетается с болями в области сердца. Поскольку депрессия сегмента ST является бо­лее чувствительным признаком ишемии миокарда, чем ангинозная боль (см. главу 12), возможно, безболевая ишемия отражает случаи менее тя­желого нарушения кислородного баланса миокарда, чем обычные присту­пы стенокардии.

Значение безболевых депрессийЗТ для больного остается полностью неясным и требует проведения специальных рандомизированных иссле­дований. Возможно, например, что антиангинальная терапия будет счи­таться эффективной лишь в тех случаях, когда исчезают не только присту­пы болей, но и эпизоды безболевой ишемии. В этом случае холтеровское мониторирование ЭКГ станет обязательной частью обследования любого

больного ИБС.

Метод суточного мониторирования ЭКГ является абсолютно безопас­ным для больного, и у кардиолога появляется естественное желание про­вести его каждому пациенту. И действительно, практика подтверждает, что нет ни одного кардиологического больного, о котором холтеровское мо­ниторирование ЭКГ не дало бы дополнительной информации. Мы верим в наступление светлого будущего, когда мы сможем мониторировать всех больных подряд. Однако суровые реалии постоянно заставляют проводить отбор пациентов, которым суточное мониторирование показано в первую очередь. Такие показания перечислены в таблице 32.