Диагностика нарушений ритма сердца

Помимо диагностики ИБС, тесты с физической нагрузкой используются также для диагностики нарушений ритма сердца, которые они выявляют значительно чаще, чем стандартная ЭКГ, снятая в покое. Обычно это связы­вают с тем, что у больных атеросклерозом коронарных артерий ишемия миокарда, возникающая при нагрузке, часто провоцирует аритмию. Дейст­вительно, у больных ИБС при нагрузочных пробах желудочковые нарушения ритма сердца, поданным различных авторов, выявляются в 3 -8 раз чаще, чем при исходном 3-минутном мониторировании ЭКГ. Однако и у пациентов

без признаков ИБС физическая нагрузка также нередко позволяет спро­воцировать аритмии. Это связано с феноменом так называемой частот­ной зависимости нарушений ритма сердца. Установлено, что ряд электро -физиологическихсвойств миокарда, включая такой важный показатель, как длительность рефрактерного периода, зависит от частоты сердечного рит­ма. Механизм re -entry, чаще всего лежащий в основе аритмии, запускает­ся при определенной длительности рефрактерного периода. Если крити­ческая величина последнего достигается при учащении сердечного рит­ма, то говорят о тахизависимых аритмиях. Они и могут быть легко спрово­цированы при физической нагрузке, вызывающей тахикардию. Кроме того, при нагрузочных тестах происходит выброс катехоламинов, повышающий автоматизм эктопических водителей ритма.

В то же время использование нагрузочных тестов для диагностики аритмий имеет ряд недостатков. Во -первых, некоторые нарушения рит­ма сердца не только не провоцируются физической нагрузкой, а, наобо­рот, исчезают на ее фоне (так называемые брадизависимые аритмии); это может наблюдаться даже у больных с ИБС. Во -вторых, использование на­грузочных тестов для диагностики аритмий небезопасно —иногда можно спровоцировать возникновение аритмий, угрожающих жизни больного. В -третьих, немалому количеству пациентов нагрузочные пробы нельзя проводить из -за имеющихся у них противопоказаний. Поэтому со време­ни внедрения в клиническую практику холтеровского мониторирования ЭКГ значение тестов с физической нагрузкой для диагностики аритмий значительно уменьшилось. Все авторы, сравнивающие эти методы, при­шли к выводу, чтохолтеровское мониторирование ЭКГ позволяет выявить аритмии значительно чаще, чем тесты с физической нагрузкой, в том чис­ле у больных с ИБС. Например, у больных, перенесших инфаркт миокар­да, те или иные желудочковые аритмии при велоэргометрии были выяв­лены менее чем в половине случаев, а при суточном мониторировании ЭКГ они были зарегистрированы более чем у 80% больных. Кроме того, мониторирование ЭКГабсолютно безопасно для больного, и противопо­казаний к его проведению не существует. В настоящее время представ­ляется целесообразным использовать нагрузочные тесты в тех случаях, когда уже клинически можно заподозрить тахизависимость аритмий или их связь с ишемией миокарда. Например, если пациент жалуется напере­бой, возникающие, главным образом, при быстрой ходьбе или на фоне при­ступов стенокардии.

Суммируя все сказанное, можно сделать вывод, что при отсутствии противопоказаний тесты с физической нагрузкой целесообразно прово­дить прежде всего в следующих случаях:

■     при неясных болях в области сердца;

■     у больныхс уже диагностированной ИБС —для уточнения прогноза и выбора тактики лечения;

■     при подозрении на тахизависимые нарушения ритма или аритмии, связанные с ишемией миокарда.