Боли при других заболеваниях сердца

Если при ишемической болезни сердца, перикардите, нейроцирку -ляторной дистонии и дисгормональной кардиомиопатии анализ осо­бенностей болевого синдрома является наиболее надежным диффе­ренциально -диагностическим ключом к диагнозу, то при других сер -

дечных заболеваниях (пороки сердца, кардиомиопатии, миокардиты и др.) боли обычно уходят на второй план в общей картине болезни и не являются специфичными. Их, как правило, можно свести к двум уже описанным типам: ангинозным болям или психосоматическим карди -алгиям. Ангинозные боли при отсутствии ИБС возникают обычно при заболеваниях, вызывающих настолько резкую гипертрофию миокар­да желудочков, что даже непораженные коронарные артерии не могут доставлять сердцу необходимое количество кислорода, особенно при физической нагрузке. К таким заболеваниям относятся, в первую оче­редь, гипертрофическая кардиомиопатия и стеноз аортального кла­пана. Нередко именно стенокардия напряжения заставляет этих боль­ных обратиться к врачу. Характер приступов клинически неотличим от болей при ИБС, однако обычное физикальное обследование позволя­ет выявить признаки, характерные для этих заболеваний (см. ниже). Особенно тщательно необходимо обследовать пациентов, у которых ангинозные боли возникли в молодом возрасте в отсутствие факто­ров, способствующих развитию атеросклероза, прежде всего семей­ной гиперлипидемии и артериальной гипертонии.

Отдельно необходимо остановиться на ангинозных болях, которые могут наблюдаться у больных с дилятационной кардиомиопатией. При этом заболевании толщина миокарда близка к нормальной, однако, если учесть большие размеры сердца, общая масса миокарда оказывается значительно увеличенной. Как показали результаты коронарографии, у больных с дилятационной кардиомиопатией происходит "раздвигание " ветвей коронарных артерий, вследствие чего удельная коронарная пер­фузия (в пересчете на 100 г массы миокарда) значительно уменьшается. Неудивительно, что боли по типу стенокардии отмечаются почти у трети пациентов, страдающих этим заболеванием. Учитывая, что для дилята­ционной кардиомиопатии практически нет каких -либо патогномонич -ных симптомов и диагноз во многом ставится методом исключения других заболеваний, и прежде всего ИБС, как наиболее частой причины недостаточности кровообращения, наличие у пациента ан­гинозных болей, конечно, сильно затрудняет дифференциальный диагноз. Помочь в его проведении может анализ временной взаимо­связи между возникновением признаков недостаточности кровооб­ращения и появлением стенокардии. При дилятационной кардиомио­патии ангинозные боли возникают после того, как произойдет выра­женная дилятация полостей сердца. В этом случае вначале появляются

признаки декомпенсации (прежде всего одышка) и лишь затем сте­нокардия. В то же время при ИБС последовательность событий об­ратная: все начинается со стенокардии, а признаки недостаточности кровообращения присоединяются в последующем, как правило, по­сле того, как пациент перенесет инфаркт миокарда или у него возник­нет мерцательная аритмия.

Значительно реже ангинозные боли встречаются при таких заболе­ваниях, как аортальная недостаточность, пороки митрального клапа­на, первичная легочная гипертензия и врожденные пороки сердца. К очень редким причинам ишемии миокарда относятся системные вас -кулиты, а также сифилитический мезоаортит и эмболии коронарных артерий, описанные, в частности, при септическом эндокардите.

Боли по типу кардиалгии, носящие функциональный характер и под­робно описанные выше, когда речь шла о нейроциркуляторной дисто -нии, могут накладываться на картину любых сердечно -сосудистых за­болеваний. С точки зрения психосоматической медицины их появле­ние у пациентов, знающих или подозревающих наличие у себя серьез­ного сердечного заболевания, не вызывает удивления и не должно смущать врача. Например, у пациентов с доказанной дилятационной кардиомиопатией такие боли, по данным литературы, наблюдаются бо­лее чем в половине случаев. У больных ИБС так же нередко отмечают­ся кардиалгии, накладывающиеся на типичные ангинозные приступы. Однако клинический рисунок этих синдромов настолько различается, что, как правило, целенаправленный расспрос больного с учетом опи­санных выше дифференциально -диагностических критериев позволяет все расставить по местам. Уместно подчеркнуть, что диагноз чисто функционального заболевания, такого как НЦД или дисгормональная кардиомиопатия, является наиболее ответственным и во многом ста­вится методом исключения органической патологии.