Оценка состояния коронарного кровотока

Гораздо более широкое применение сцинтиграфия миокарда нашла для изучения состояния кровообращения в миокарде, что позволяет распознавать хронические формы ишемической болезни сердца и оце­нивать прогноз больных. С этой целью исследование с таллием -201, который, как говорилось, распределяется в кардиомиоцитах пропор­ционально уровню регионального кровотока, проводится на фоне про­бы с физической нагрузкой. Препарат вводят внутривенно при дости­жении максимально возможного уровня нагрузки и через 5-10 мин по­лучают изображение его распределения в миокарде. В норме картин­ка выглядит гомогенно. Наличие же участков с пониженным накоплением таллия указывает на присутствие в миокарде зон гипо -перфузии. Через несколько часов без дополнительного введения пре­парата проводят повторную сцинтиграфию. Если "холодные " пятна дей­ствительно были вызваны только преходящей ишемией миокарда, обу­словленной физической нагрузкой, то к этому времени произойдет пе­рераспределение таллия в сердечной мышце вследствие обмена его между всеми живыми кардиомиоцитами, и дефекты распределения ис­чезнут. Если же причиной неравномерного распределения изотопа было наличие рубцовых изменений после перенесенных ранее инфарк­тов, то дефекты распределения сохранятся.

Использование сцинтиграфии с таллием повышает специфичность и чувствительность нагрузочных проб примерно до 90%. Учитывая столь высокую разрешающую способность и достаточную безопасность для па­циента, в США каждый год проводится более 1 000 000 таких исследова­ний. Тем не менее относительно высокая стоимость метода и организа­ционные трудности при его проведении затрудняют столь широкое ис­пользование этого метода в клинической практике во многих других стра-

нах. К нему стараются прибегать прежде всего у пациентов с исходно из­мененной электрокардиограммой при блокадах ножек пучка Гиса, гипер -трофиях желудочков с их перегрузкой, синдромом WPW, гипокалиемии, приеме сердечных гликозидов. Как обсуждалось выше (см. главу 12), вэтих случаях невозможно оценить динамику сегмента ST на ЭКГ, что резко сни­жает диагностические возможности обычной велоэргометрии. При подоз­рении на ИБС у таких больных наилучшим выходом является проведение при нагрузке сцинтиграфии с²⁰¹TI. Желательно провести нагрузочную пер -фузионную сцинтиграфию и в тех случаях, когда есть основания предпо­лагать, что обычный нагрузочный тест дал ложно -положительный резуль­тат. Такие сомнения появляются чаще всего, когда небольшая депрессия ST или нечеткие боли в области сердца были выявлены у пациентов без каких -либо клинических признаков ИБС. Применяется перфузионная сцинтиграфия с ^20,TI и как дополнение к пробе с курантилом, и при тесте предсердной стимуляции, что также существенно повышает их диагно­стические возможности.

Помимо диагностики ИБС, картина распределения таллия в миокарде при нагрузке имеет прогностическое значение. Количество и размеры де­фектов распределения изотопа коррелируют с риском острых сердечно­сосудистых катастроф в ближайшем будущем и смертностью больных. При этом избыточное накопление изотопа в легких говорит о застое в малом круге кровообращения и указывает на неблагоприятный прогноз.

Для изучения коронарного кровотока помимо таллия можно использо­вать и другие изотопы. Например, ¹³³Хе или микросферы, меченные^99тТс или ¹¹³1п. Однако эти препараты требуется вводить внутрикоронарно, в связи с чем от их использования в широкой клинической практике практи­чески отказались.