Предыдущая     |         Содержание     |    следующая

Ишемия миокарда

Ишемия миокарда характеризуется кратковременным умень­шением кровоснабжения и преходящими нарушениями метабо­ лизма сердечной мышцы. В ишемизированном участке увеличива­ ется длительность ТМПД и изменяется крутизна фазы 3 потенци­ ала действия, что находит отражение на ЭКГ в виде изменения формы и полярности зубца Г. Нередко при ишемии нарушается также фаза начальной быстрой реполяризации (фаза 1 ТМПД) и фаза плато (фаза 2 ТМПД), что может приводить к изменению положения точки соединения ( j ) и сегмента RS — T .

Таким образом, основными электрокардиографическими при­ знаками ишемии миокарда являются изменения полярности, ам­ плитуды и формы зубца Г, а также положения сегмента RS — T , которые во многом зависят от локализации ишемизированного участка по отношению к полюсам регистрируемого отведения Наиболее характерные изменения наблюдаются в тех отведениях, положительные электроды которых расположены непосредствен­ но над зоной ишемии. Рассмотрим вначале изменения зубца Т при ишемии.

Представим себе, что ишемия локализована в субэндокардиаль- ных отделах передней и переднебоковой стенки левого желудочка

Рис & 1 Изменения зубца при ишемии (обозначено красными точками), я — субэндокардиальных отделов передней стенки, б — субэпикардиалькых отде­ лов переднебоковой стенки левого желудочка, в — субэпикардиальных отделов задней стенки (то же при трансмуральной ишемии задней стенки) Незаштрихо- ванными стрелками обозначены векторы реполяризации отдельных участков мио­ карда, вектор AT — средний результирующий вектор реполяризации желудочков

 

(рис. 8.1, а). Процесс быстрой реполяризации передней стенки, как и в норме, начнется под эпикардом. Волна реполяризации движется здесь по направлению к ишемизированным субэндокар— диальным отделам. Следовательно, вектор быстрой реполяриза­ ции передней стенки, как всегда направленный от отрицательных к положительным зарядам сердечного диполя, ориентирован в сторону положительных электродов грудных отведений, в кото­ рых регистрируется положительный зубец Т. Однако в связи с тем, что процесс восстановления исходного потенциала передней стен­ ки продолжается более длительное время, чем в неишемизиро- ванном миокарде, вектор желудочковой реполяризации имеет большую, чем в норме, величину. Зубец Г становится высоким и широким. Это так называемый высокий коронарный зубец Т.

Предположим теперь, что ишемия локализована в субэпикар— диальных отделах переднебоковой стенки левого желудочка, как показано на рис. 8.1, б. В ишемизированной зоне, под эпикардом, процесс восстановления исходного потенциала (фаза 3 ТМПД) начнется с большим опозданием, во всяком случае гораздо поз­ же, чем в субэндокардиальных отделах. Поэтому волна реполяри^ зации распространяется здесь от эндокарда к эпикарду, а вектор реполяризации ориентирован в сторону отрицательного полюса отведений, положительный электрод которых расположен над зоной ишемии (в данном примере V ₅ , V ₆ ). В этих отведениях фик­ сируется отрицательный симметричный (равносторонний) зубец Г с несколько заостренной вершиной — отрицательный коронар­ ный зубец Т. В большинстве других отведений, положительные элек­ троды которых расположены над интактным миокардом (в дан­ ном примере в отведениях V ₁ — V ₄ ), регистрируется нормальный положительный зубец Т. В отведении V ₄ , положительный электрод которого находится на границе нормального и ишемизированно- го миокарда, регистрируются обычно двухфазные (—+ или +—) зубцы Т.

Таким образом, при субэпикардиалъной ишемии передней стен ки в отведениях, положительные электроды которых расположе­ ны непосредственно над зоной ишемии, регистрируются отрица­ тельные коронарные зубцы Т. Если ишемическая зона расположе­ на в боковой стенке желудочка, коронарные зубцы Гфиксируют- ся в отведениях V_s и V ₆ , если ишемия локализована в области верхушки — в отведениях V ₃ и V ₄ , при ишемии межжелудочковой перегородки — в отведениях V , и V_r

Отрицательный коронарный зубец Г выявляется не только при относительно редко встречающейся изолированной субэпикарди альной ишемии, но и при более частой трансмуролъной или ин-

трамуральной ишемии передней стенки. Это обусловлено тем, что процесс реполяризации в этих случаях в большей степени бывает замедлен в средних и субэпикард иальных отделах передней стен­ ки, а волна реполяризации распространяется, как и при субэпи- кардиальной ишемии, от эндокарда к эпикарду.

Наконец, если имеется субэпикардиальная, трансмуральная или интрамуральная ишемия задней стенки левого желудочка, процесс реполяризации ишемизированной задней стенки начинается под эндокардом и будет медленно распространяться по направлению к эпикарду, как показано на рис. 8.1, в. Вектор реполяризации задней стенки ориентирован в сторону грудных электродов. Он суммируется с векторами реполяризации различных интактных участков передней стенки, имеющих такое же направление, что приводит к формированию практически во всех грудных отведе­ ниях высокого симметричного положительного зубца Т{положи­ тельного коронарного зубца 7). Это так называемые реципрокн ые (зер­ кальные) изменения ЭКГ, которые выявляются в отведениях, пол­ ожительные электроды которых расположены над областью серд­ца, противоположной той, которая поражена патологическим про­ цессом (в данном случае ишемией).

Ишемическое повреждение

Ишемическое повреждение развивается при более длительном нарушении кровоснабжения сердечной мышцы. Оно характеризу­ ется более выраженными (хотя и обратимыми) изменениями в миокарде в виде дистрофии мышечных волокон.

При повреждении существенно нарушаются процесс реполя­ ризации, в частности фаза 2 ТМПД (фаза плато), а также воз—

буждение мышечных волокон. Во время возбуждения желудочков зона ишемического повреждения имеет меньший отрицательный потенциал, чем здоровый миокард, те относительно положительна по отношению к окружающему, полностью деполяризованному миокарду. Между интактным миокардом и зоной ишемического повреждения возникает разность потенциала, которая ответственна за появление вектора RS — T , направленного, как всегда, от — к +, т. е. от области интактного миокарда к зоне ишемического пов­ реждения. Поэтому при субэпикардиальном или трансмуральном повреждении (рис. 8.2, а) вектор RS — Т направлен в сторону пол­ ожительного электрода отведения и сегмент Л5—Гсмещается вверх от изолинии При субэндокардиальном повреждении (а иногда и при субэндокардиальной ишемии передней стенки) сегмент RS — T смещается вниз от изолинии (рис, 8.2, б).

Если ишемическое повреждение локализовано в субэпикарды- альных отделах или трансмурольно в передней стенке левого желу­ дочка, как это показано на рис 8 3, а, то вектор RS — T направлен в сторону положительных электродов грудных отведений. Поэтому в тех отведениях, положительные электроды которых расположе­ ны непосредственно над зоной ишемического повреждения, ре- Рис. 8.3. Изменение сегмента RS —Тъ грудных отведениях при ишемичес- ком повреждении (заштрихованный участок)

а — субэликардиальных отделов передней стенки (или при трансмуральном по вреждении передней стенки), б — субэндокардиальных отделов передней стенки, в — субэпикардиальных отделов задней стенки (или при трансмуральном по­ вреждении задней стенки) Объяснение в тексте

 

гистрируется подъем сегмента RS — Г выше изолинии. Если зона ишемического повреждения локализована в субэндокардиалъных отделах передней стенки левого желудочка (рис, 8.3, б) или в субэ— пикардиальных отделах задней стенки (рис. 8.3, в), вектор RS — T отклоняется в сторону отрицательных электродов грудных отведе­ ний, в которых регистрируется смещение сегмента RS — T ниже изолинии.

Некроз

Некроз, или инфаркт сердечной мышцы, характеризуется не­ обратимыми изменениями мышечных волокон — их гибелью. Не— кротизированная ткань сердца не участвует в возбуждении, по­ этому на ЭКГ, зарегистрированной в отведениях с положитель­ ным электродом над зоной некроза, выявляется прежде всего на­ рушение процесса деполяризации желудочков — изменение ком­ плекса QRS (увеличение зубца 0, уменьшение R ). Характер этих изменений также зависит от локализации и глубины поражения сердечной мышцы.

Представим, что в переднебоковой стенке левого желудочка имеется крупноочаговый, но нетранемураяьный некроз, охватыва­ ющий обширную зону сердечной мышцы, расположенную у эн­ докарда и в средних слоях стенки, как это показано на рис. 8.4.

В первую половину возбуждения желудочков (0,02—0,04 с) (рис. 8.4, а), когда волна деполяризации охватывает межжелудочковую перегородку и субэндокардиальные отделы стенки левого желу­дочка, участок, расположенный в переднебоковой стенке, не воз­ буждается, и в нем не возникает ЭДС. В этот период суммарный моментный вектор QRS направлен в сторону отрицательных пол­ юсов отведений V ₄ ~ V _6> в которых в течение 0,04 с фиксируется отрицательное отклонение — уширенный зубец Q . В следующую стадию деполяризации (0,05—0*08 с) (рис. 8.4, б) волна возбуж-

 

дения охватывает уже непораженные субэпикардиальные отделы левого желудочка над зоной некроза, а также в других отделах сердца. Возбуждение при этом, как и в норме, распространяется по направлению к эпикарду, а суммарный моментный вектор де­поляризации (0,05—0,08 с) направлен в сторону положительных электродов грудных отведений Y ,— V ₆ . В этих отведениях регистри­ руется теперь положительное отклонение — небольшой зубец Я.

Таким образом, главным электрокардиографическим призна­ ком нетрансмурального некроза является наличие увеличенного зубца Q в отведениях, положительные электроды которых распо­ ложены над зоной некроза (регистрируются желудочковые ком­плексы типа QR или Qr с глубоким и широким зубцом О и ни— зким зубцом R ). При этом продолжительность зубца Q превышает 0,03 с, а амплитуда — 1/4 амплитуды зубца R в этом же отведении. Это так называемый патологический зубец Q . Чем больше глубина некроза, тем больше оказывается продолжительность и амплиту­ да зубца Q .

Предположим теперь, что в переднеперегородочной области левого желудочка имеется трансмуралъный некроз (рис. 8,5). При этом значительный участок миокарда передней части межжелу— дочковой перегородки и передней стенки левого желудочка пол­ ностью не участвует в возбуждении, и во время деполяризации желудочков не возникает ЭДС В то же время в остальных отделах сердечной мышцы, в частности в боковой и задней стенках лево­ го желудочка, а также в задней части межжелудочковой перего­ родки волна деполяризации, как и в норме, беспрепятственно распространяется от эндокарда к эпикарду. ЭДС этих областей, суммируясь, отклоняет суммарный вектор QRS в сторону, проти­ воположную области некроза, т. е. в данном примере назад и слег­ ка влево Суммарные моментные векторы как начальной (0,02— 0,04 с), так и конечной (0,05—0,08 с) деполяризации желудочков направлены в сторону отрицательных полюсов отведений V ,— V , (см. рис. 8.5). Поэтому в отведениях V ,— V ₃ в период формирования всего комплекса QRS регистрируется только отрицательное от­ клонение — комплекс QS , что и является главным признаком тран- смурального некроза передней стенки В остальных отведениях ре­ гистрируется малоизмененный желудочковый комплекс QRS > а в отведении V ₄ , положительный электрод которого расположен над зоной нетрансмурального некроза, регистрируется комплекс типа

QR .

Итак, наиболее достоверным признаком некроза передней, переднеперегородочной и переднебоковой стенок левого желудочка

 

является наличие в тех или иных грудных отведениях патологичес­ кого зубца Q при нетрансмуральном некрозе. Если эти изменения выявляются в отведениях V ₅ и V ₆ , речь идет о перед небоковой локализации некроза, в отведениях _у и V ₄ — о поражении пере­ дней стенки и верхушки, а в V ,— V ₃ — о некрозе переднеперегоро- дочной области.

Сходные изменения ЭКГ могут быть обнаружены при некрозе переднебоковой стенки в стандартных и усиленных однополюс­ ных отведениях от конечностей. Однако в связи с удаленностью электродов этих отведений от сердца изменения комплекса QRS будут выражены в меньшей степени.

Вам, очевидно, уже понятно, что комплекс QS (при трансму— ральном некрозе) или патологический зубец Q (при нетрансму­ральном поражении) регистрируются в тех отведениях от конеч­ ностей, положительные электроды которых расположены над не-кротизированным участком сердечной мышцы. В частности, при локализации некроза в передней, переднебоковой стенках левого желудочка суммарный вектор деполяризации желудочков ( A QRS ), как это видно на рис. 8.6, проецируется на отрицательные части осей отведений I и aVL , положительные электроды которых обра­ щены в сторону некроза. Поэтому в отведениях I и aVL регистри­ руется патологический зубец 0 или комплекс QS .

При инфаркте миокарда, локализованном в нижних (диафраг— мольных) отделах задней стенки левого желудочка (рис. 8.7), сум­ марный вектор деполяризации желудочков ( A QRS ) обращен к

 

отрицательным полюсам отведений III , aVF (реже II ), где и ре­гистрируется патологический зубец Q или комплекс QS .

Рассмотрим теперь, как изменится форма комплекса QRS при более редкой заднебозальной локализации некроза (рис. 8.8). В этом случае обширный участок задней стенки практически не участву­ ет в возбуждении. Суммирующиеся ЭДС непораженного миокарда межжелудочковой перегородки, передней и боковой стенок лево­ го желудочка отклоняют суммарный результирующий вектор же­ лудочковой деполяризации (Л QRS ) вперед, т.е. в сторону пол­ ожительных полюсов грудных отведений V ,— V ₃ (см. рис. 8.8), что приводит к увеличению амплитуды зубца Я в этих отведениях. Увеличение зубца /^1__УЗ, является важным реципрокным (зеркаль­ ным) признаком заднебазального инфаркта миокарда.

Таким образом, ни в одном из грудных отведений V ,— V ₆ при некрозе задней стенки не выявляются патологические зубцы Q или комплекс QS . Эти наиболее достоверные признаки некроза могут быть зарегистрированы при заднебазальной локализации поражения только в дополнительных грудных отведениях V ₇ — V _9> положительные электроды которых расположены непосредствен­ но над областью некроза (см. рис. 8.8). При заднедиафрагмальном (нижнем) некрозе в отведениях V ₇ — V ₉ патологический зубец Q или комплекс QR также не фиксируются. Однако они могут реги­ стрироваться при нижнем заднебоковом инфаркте.

Следует, однако, сказать, что иногда несколько углубленный зубец Q может выявляться не только при некрозе того или иного участка сердечной мышцы, но и при острой ишемии или повреж­ дении миокарда, выраженной гипертрофии или при нарушениях внутрижелудочковой проводимости (см, главы 6 и 7).