ДОЗИРОВАННАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ НАГРУЗКА

Для кардиолога и кардиохирурга важно не только правильно диагностировать ВПС , но и объективно оценить функциональное состояние и резервы аппарата кровообращения , выявить латент­но протекающие сердечную недостаточность и аритмии . Наряду с традиционными методами исследования в этом помогают пробы с дозированной физической нагрузкой ( ДФН ). Основными пока­заниями для проведения ДФН при ВПС являются : I ) определе­ние функциональных возможностей сердечно - сосудистой системы до и после операции ; 2) оценка степени риска оперативного вмешательства ; 3) наличие кардиалгии неясного генеза ; 4) оцен­ка эффективности хирургической коррекции ВПС ; 5) определение тактики послеоперационного ведения больных , характера и объе­ма двигательного режима , путей и эффективности реабилита­ции . Противопоказаниями к пробам с ДФН являются : 1) пороки сердца с резким стенозом выходных отделов левого и правого желудочков ; 2) сердечная недостаточность , требующая терапии сердечными гликозидами ; 3) сложные нарушения ритма и прово­димости ( мерцание и трепетание предсердий , желудочковые аритмии высоких градаций по Лауну , атриовентрикулярные блокады П 1 степени с ЧСС менее 50 в мин , тяжелые внутри - желудочковые блокады ); 4) острые инфекционные заболевания с лихорадкой ; 5) активный воспалительный процесс в сердечной мышце ; 6) артериальная гипертензия у детей младше 11 лет 160/80 мм рт . ст ., старше 11 лет— 180/100 мм рт . ст .; 7) хирур -

гическне и другие осложнения , возникшие после операции ; 8) срок менее 3 мес после бактериального эндокардита и менее 6 мес после гепатита [ Кассирский Г . И . и др ., 1979].

У детей с ВПС до и после операции чаще используют вело - эргометрию , степ - тест [ Петрунина Л . В . и др ., 1979], пробу с тредмнлом . При ВПС факторами , ограничивающими работо­способность и толерантность к ДФН , являются тип и тяжесть порока , выраженность артериальной гипоксемии и ацидоза , быстрое и значительное увеличение частоты сердечных сокраще­нии или , наоборот , малый прирост ее , появление аритмий , гипер - тензия большого и малого кругов кровообращения . Велоэрго - метрию у больных с ВПС проводят с помощью субмаксимальных ( PWCiso ) и максимальных ( PWCno ) тестов . Рекомендуется пре­рывистая ступенеобразно возрастающая нагрузка с длитель­ностью каждой ступени от 3 до 5 мин , при этом первая нагрузка составляет не более 0,5 Вт / кг . Для ориентировочной оценки можно всем больным проводить одноступенчатую пробу 1 вт / кг в течение 1 — 2 мин с подсчетом прироста ЧСС .

Нагрузка должна быть прекращена до достижения намечен­ной ЧСС , если появляются признаки плохой ее переносимости , в таких случаях речь идет о пороговой нагрузке , к признакам которой у кардиохирургических больных относятся : 1) изменения на ЭКГ , свидетельствующие о коронарной недостаточности , нарушениях ритма и проводимости { косовосходящее , косонисхо - дящее , корытообразное или горизонтальное смещение интервала ST ниже или выше изолинии на 2 мм и более , появление частых экстрасистол , парокснзмальной тахикардии , желудочковой арит­мии ); 2) снижение систолического и диастолического АД на 20 — 30 % от исходного , величина пульсового давления менее 20 мм рт . ст .; 3) повышение АД до 200 — 220/100 — 120 мм рт . ст . и более ; 4) одышка с частотой дыхания более 40 в I мин у взрослых н более 60 в 1 мин у детей ; 5) появление болей в области сердца даже при отсутствии изменений на ЭКГ ; 6) большая усталость , головокружение , цианоз или бледность , тенденция к обмороку , появление холодного пота ; 7) отказ боль­ного от дальнейшего исследования в связи с дискомфортом , страхом , слабостью .

У больных с тетрадой Фалло , атрезией трехстворчатого клапана , транспозицией магистральных сосудов до и после опе­рации обращают внимание достоверно более низкая исходная ЧСС по сравнению со здоровыми , снижение показателей физи­ческой работоспособности ( особенно у больных с атрезией трех­створчатого клапана ), у некоторых детей на ЭКГ появляются ишемические нарушения [ Bruce S - et al ., 1986]. Несмотря на клиническое улучшение , тесты с ДФН свидетельствуют о сниже­нии после операции адаптационных возможностей сердечно - со­судистой системы у больных с ВПС синего типа [ Perrault H . et al ., 1989].

Вне зависимости от способа ДФН на ЭКГ происходят опре-

деленные изменения зубцов и интервалов . При нагрузке пропор­ционально ЧСС увеличивается амплитуда зубца Р , укорачива­ется интервал PR , продолжительность комплекса QRS не меня­ется , электрическая ось сердца отклоняется вправо , но не более чем на 30 % от исходного значения . Амплитуда зубца R на ЭКГ в период нагрузки отражает объем левого желудочка . В связи с этим увеличение данного показателя в левых грудных отведениях ( V &.6) должно расцениваться как неспособность сердца изометрически справиться с повышенной нагрузкой , что приводит к увеличению конечно - систолического объема левого желудочка . Уменьшение амплитуды зубца /? v ₆₆ свидетельствует об уменьшении полости левого желудочка и адаптационном ответе . В норме при нагрузке зубец Т не меняется или несколько снижается . У больных с ВПС до и после операции снижение или появление отрицательных зубцов Т в левых грудных отве­дениях , а также высоких положительных в правых грудных может быть связано как с ишемией миокарда , так и быть ложно - положительной реакцией ( отражает изменения в миокарде на фоне гипервентиляции ). При подозрении на ишемию показано проведение нагрузочной пробы со сцинтнграфическим контролем с помощью ²⁰¹ Т 1. Большую информацию о гемодинамических нарушениях , состоянии сократительной и насосной функции мио­карда можно получить при ДФН во время катетеризации поло­стей сердца , в том числе с использованием радионуклидной а нгиока рдиографии .