ЭХОКАРДИОГРАФИЯ

Эхокардиографня является высокоинформативным неинвазив - ным методом исследования сердца с помощью отраженных ультразвуковых волн , она позволяет в настоящее время диагно­стировать широкий спектр патологических и физиологических состояний , провести неинвазивную оценку морфологических об­разований сердца , характера их движений , исследовать состоя­ние гемодинамики , сократимости и расслабления миокарда . Несмотря на огромные возможности , метод информативен только в руках опытного специалиста , требует сопоставлений с данными клинико - инструменталышх и других методов обследования [ Мухарлямов Н . М„ 1988).

При одномерной эхокардииграфии изучение движения элементов сердца проводится из одной точки с исполь­зованием разных углов наклона датчика из 4 основных стандарт­ных позиций по Н . Feigenbaum ( рис . 2). В I позиции последова­тельно визуализируют небольшую часть правого желудочка , межжелудочковую перегородку , полость левого желудочка на уровне сухожильных нитей митрального клапана . В данной пози­ции определяют размеры полости левого и правого желудочков , проводят оценку толщины и характера движения межжелудочко­вой перегородки и задней стенки левого желудочка . Во II пози­ции ультразвуковой луч проходит через правый желудочек , межжелудочковую перегородку , переднюю и заднюю створки митрального клапана и заднюю стенку левого желудочка . Дан­ная позиция используется для определения анатомического строения и характера движения митральных створок . В норме на эхокардиограмме митральный клапан имеет характерную форму , напоминающую букву М . III стандартная позиция ( см . рис . 2) образуется при направлении луча через основание перед­ней створки митрального клапана , при этом в зону локации

попадает сегмент левого желудочка в области выходного тракта и часть полости левого предсердия . IV стандартная позиция образуется при прохождении луча через выходной тракт правого желудочка , корень аорты , аортальные клапаны и полость левого предсердия . III и IV позиции обладают высокой информатив­ностью в диагностике стеноза устья аорты , субаортального стеноза , патологии аортальных клапанов . Для выявления взаи­моотношения структурных элементов сердца осуществляют не­прерывное перемещение датчика от основания сердца к верхуш­ке—так называемое М - сканирование ( от motion — движение ). При перемещении датчика от I к IV позиции в норме выявляются септально - аортальное и митрально - полулунное продолжения , что позволяет оценивать взаимоотношение магистральных сосудов с камерами сердца .

Двухмерная эхокардиография существенно до -

полняет и уточняет - информацию о характере поражения сердца , полученную при одномерной методике . Исследование сердца проводится в стандартных плоскостях по длинной , короткой оси и в плоскости 4 камер , используя парастернальную { наиболее часто ), супрастернальную , апикальную , субкостальную проек­ции . Двухмерная эхокардиография позволяет охарактеризовать морфологически правый { наличие септопариетальных мышечных пучков и атриовентрикулярного клапана , расположенного ближе к верхушке ) и левый ( гладкая поверхность перегородки , две папиллярные мышцы и атриовентрикулярный клапан , располо­женный дальше от верхушки ) желудочки , выявить патологию атриовентрикулярных клапаиов , размеры и расположения дефек­та межжелудочковой перегородки (^ визуализированными могут остаться только небольшие дефекты в мышечной части ), обструк­цию выводного тракта левого желудочка ( мембранозная , мышеч­ная ), патологию полулунных клапанов , магистральных сосудов и их ветвей ( стеноз устья правой ветви легочной артерии , ее гипоплазию , левая ветвь визуализируется плохо ), правую и ле­вую коронарные артерии . Использование двухмерной эхокардиог - рафии позволяет многим детям избежать ангиокардиографии и катетеризации перед операцией , особенно это важно для ново­рожденных и детей первого года жизни .

Современная эхокардиография имеет ряд разновидностей . Использование ультразвуковых индикаторов привело к возникно­вению метода контрастной эхокардиографии , который основан на феномене эхоконтрастирования при введении в циркуляторное русло эхоконтрастных веществ , приводящих к возникновению микропузырьков в исследуемых камерах сердца . В местах сопри­косновения микропузырьков газа и крови образуются сильные эхосигналы , регистрируемые М - способом либо двухмерной эхо­локацией . В качестве эхоконтрастных веществ большинство исследователей используют изотонический раствор хлорида натрия , 5 — 10% раствор глюкозы либо рентгеноконтрастные вещества , содержащие йод . Обычно вводится от 5 до 10 мл ( новорожденным не более 2 мл ) физиологического раствора либо 5 — 10% раствора глюкозы со скоростью введения 10 мл / с , что создает достаточное количество микропузырьков и хорошее эхоконтрастированне . В зависимости от диагностических задач эхоконтрастное исследование обычно проводится во время кате­теризации полостей сердца , при этом выраженность контрастиро­вания больше , чем при периферическом введении [ Berwing К ., Srhlepper M .. 1988].

Наиболее часто эхоконтрастное исследование применяется для диагностики септальных дефектов , клапанной регургитации , необходимости идентификации отделов сердца и сосудов ( право­го желудочка и предсердия , легочной артерии , эндокарднальнон поверхности сердца ).

Большим достижением является внедрение в обследование больных с ВПС допплерэхокардиографии ; метод

основан на анализе изменений частот возвращающегося ультра­звука по сравнению с посылаемым . Существует две модификации допплерэхокардиографии ; непрерывный и импульсный . Метод непрерывной допплерэхокардиографии более точен для измере­ния очень высоких скоростей движения крови ( более 4 м / с ), например , при определении потока крови за местом сужения сосу­да . Импульсная допплерэхокарднография позволяет оценить потоки меньшей скорости в определенном заданном контрольном объеме . Если допплерэхокарднография проводится во время двухмерной эхокардиографии , она дополняет это обследование оценкой клапанных градиентов , сердечного выброса , величины сброса на уровне дефектов перегородок и клапанов сердца , величины , скорости и характера ( турбулентный или ламинарный ) кровотока . В последнее время сообщается о постановке диагноза врожденных коронарных свищей при помощи двухмерной и доп - плеровской эхокардиографии . Большое значение этот метод име­ет для оценки легочной гипертензии , признаками которой явля­ются пролабирование створок клапана легочной артерии в вы­водной тракт правого желудочка , легочная и трикуспидальная регургитация , изменение потоков крови в стволе легочной арте­рии и выносящем тракте правого желудочка . Существуют ап­параты с цветной кодировкой кровотока .

В последнее десятилетие применяется компьютерный анализ эхокардиограмм , позволяющий точно и объективно оценить функцию левого желудочка ; при этом получают скорост­ные параметры , которые не могут быть определены по обычной эхокардиограмме [ Лауцявичюс А . А . и др ., 1989].

Учитывая , что число детей , рождающихся с ВПС , не умень­шается , большое значение приобретает пренатальная диагности­ка с ВПС с помощью фетальной эхографии , которая является единственным методом , позволяющим диагностировать врожденные пороки развития . Своевременное выявление патоло­гии плода , множественных уродств , несовместимых с жизнью , позволит прервать беременность по медицинским показаниям , что приведет к снижению перинатальной заболеваемости и смертно­сти . Пренатальная диагностика врожденных пороков развития , в том числе и ВПС , осуществляется в основном во II н III три­местрах беременности . Косвенными признаками наличия пороков развития плода являются гидрамннон ( что бывает и при хромо­сомной патологии ), маловодие ( свидетельствует о внутриутроб­ной задержке развития плода ).

Принимая во внимание , что фетальная эхокардиография — дорогостоящее обследование , оно в первую очередь показано женщинам , страдающим ВПС , диабетом или имевшим детей с ВПС или другими пороками развития , если во время беремен­ности они принимали лекарственные препараты ( дифенин , ли­тий и др .). перенесли краснуху , тяжелые ОРВИ в первый три­местр беременности , при многоводии , в случаях сохранения беременности с применением гормонального лечения .